Lečenje motornih poremećaja i divertikuluma jednjaka

Lečenje difuznog spazma jednjaka


Lečenje bolesnika sa difuznim spazmom jednjaka (DSJ) treba da bude usmereno ka otklanjanju simptoma bolesti onda kada je srčana bolest definitivno isključena detaljnom dijagnostikom. Takodje je neophodno imati u vidu da je ovo uglavnom bolest starijih osoba, tako da je nophodno dobro proceniti modalitet njihovog lečenja u odnosu na udružene bolesti. Prvi vid lečenja predstavlja razuveravanje od postojanja srčane bolesti ili maligniteta, da bi se na taj način smanjila anksioznost. Medikamentozna terapija se uvek inicijalno primenjuje u lečenju ovih bolesnika i njena efikasnost iznosi oko 50 %. Koriste se različiti farmakološki agensi (nitroglicerin, izosorbid-dinitrat i blokatori kalcijumskih kanala) koji deluju na glatke mišiće jednjaka u cilju njihove relaksacije, kao i pojedini psihoaktivni agenasi (benzodiazepini, triciklični antidepresivi). Postoje dokazi da DSJ može biti uzrokovan i postojanjem gastroezofagealnog refluksa, tako da je u slučaju udruženosti sa dijagnostikovanim GERB-om apsolutno indikovano uvesti terapiju inhibitora šprotonske pumpe (IPP). Pneumatska dilatacija jednjaka je pokazala zadovoljavajuće početne rezultate u lečenju bolesnika sa DSJ ali ona ima vrlo ograničenu primenu i uglavnom je bez dugoročnijih rezultata.

U slučaju da je medikamentozna terapija kontraindikovana ili nedovoljno efikasna najadekvatniji vid lečenja predstavlja hirurška longitudinalna miotomija jednjaka. Transtorakalno (otvorena ili torakoskopska metoda) se načini uzdužna miotomija cirkularanih i longitudinalanih mišića tela jednjaka, od aortnog luka do DES-a. Važno je napomenuti da se hirurškom miotomijom može obezbediti samo smanjenje intenziteta kontrakcija jednjaka, ali ne i njihova frekvencija, tako da se simptomi retrosternalnog bola manjeg intenziteta mogu javljati i nakon operacije. Ekstenzivnost miotomije se određuje preoerativnom manometrijom, i najčešće se sprovodi od luka aorte do gornje ivice donjeg ezofagealnog sfinktera (DES-a). U slučaju do postoji manometrijski dokazan poremećaj DES-a, miotomija se nastavlja i na oko 2 cm preko kardije. Shodno tome, neki oblik antireflksne zaštite je neophodan da se izbegao posledični gastroezofagealni refluks. Minimalno invazivan torakoskopski pristup je dramatično smanjio morbiditet kod ezofagealne miotomije, samim tim omogućavajući širenje indikacija za operativni zahvat.

Picture8
Longitudinalna miotomija kod difuznog spazma

Poslednjih godina prihvaćeno je i stanovište da se u posebnim oblicima DSJ, tzv. segmentim difuznim spazmima hiruško lečenje može sprovesti laparoskopskim putem. Operacija je skoro identična kao za ahalaziju samo je dužina miotomije na jednjaku veća. Rezultati dobijeni ovim minimalno invazivnim laparoskopskim prisutupom su više nego zadovoljavajući.

Lečenje Zenker-ovog divertikuluma


U najvećem broju slučajeva lečenje simptomatiskih Zenker-ovih divertikuluma je isključivo hirurško.

Picture6
Divertikulektomija Zenker-ovog divertikuluma

Kroz levi kosi otvor na vratu (cervikotomiju) prvo se pristupi jednjaku. Pošto se identifikuju svi elementi i u potpunosti isprepariše vratni deo jednjaka, odvoji se divertikulum koji se potpuno oslobodi od okolnih struktura. Potom se načini presecanje mišića (miotomija) krikofaringealnog mišića odnosno gornjeg ezofagealnog sfinktera (GES-a),hipofarinksa i cervikalnog jednjaka u dužini od oko 6 cm. Nakon miotomije, kod manjih divertikuluma (< 3 cm) može se načiniti ili približavanje (divertikulopeksija) divertikuluma za prevertebralnu fasciju kičmenog stuba ili uvlačenje divertikuluma unutar lumena jednjaka (invaginacija). Kada su divertikulumi veći od 3 cm, preporučuje se da se nakon miotomije načini presecanje divertikuluma (divertikulektomija) najčešće korišćenjem mehaničkih samošivača (staplera). U poslednje vreme koristi se i transoralna endoskopska divertikulektomija sa posebno načinjenim endoskopskim staplerima.

Lečenje epifreničnog divertikuluma


Bolesnici sa slabijim simptomima ili bez ikakavih simptoma kod kojih postoji dijagnostikovan epifrenični divertikulum uglavnom ne zahtevaju nikakavo lečenje. Sa druge strane, bolesnici sa progresivnom izrazitom disfagijom i bolom u grudima, ili divertikulumom koji se progresivnom uvećava pojačavajući osećaj disfagije kod bolesnika, predstavljaju apsolutne kandidate za hiruršku intervenciju. Epifrenični divertikulum u zavisnosti od lokalizacije se može operisati na dva načina: laparoskopski ili torakoskopski, odnosno kroz levu torakotomiju.

Picture5
Divertikulektomija epifreničnog divertikuluma

U slučajevima da je divertikulum bliži ezofagoastričnom prelazu indikovan je laparoskopski pristup. Operativni portovi se postave na isti način kao za operaciju ahalazije. Prvo se ispreperariše hijatus jednjaka i sam jednjak se zauzda. Potom se napravi disekcija donjeg medijastinuma i lokalizuje se sam divertikulum, koji je najčešće postavljen sa desne strane jednjaka. Tokom procedure se može koristiti i endoskop kako bi se lakše identifikovao sam divertikulum i tačno odredilo mesto njegovog početka i završetka. Pošto se u potpunosti isprepariše divertikulum, koji nekadamože ad jako sraste za okolne strukture (pleuru) i odvoji od okolnog tkiva, isti se u nivou njegovog vrata preseca (divertikulektomija) endoskopskim staplerima. Po načinjenoj divertikulektomji uvek se preporučuje da se na prednjem zidu jednjaka načini klasična Heller-ova ekstramukozna longitudinalna ezofagokardiomiotomija i Dor-ova prednja parcijalna fundoplikacija, kao kod operacije ahalazije.

U slučaju da je divertikulum lociran visoko u medijastinumu i laparoskopski pristup nije moguć onda se pristupa torakoskopski odnosno torakotomijom. Kroz levu torakotomiju načini se resekcija divertikuluma (divertikulektomija), kao i duga esktramukozna ezofagomiotomija sa suprotne strane od divertikuluma od ezofagogastričnog prelaza do luka aorte. U slučaju postojanja hijatalne hernije ili inkompetentnog DES-a potrebno je načiniti i antirefluksnu proceduru.

Picture7
Rentgenografija pre i posle laparoskopske operacije epifreničnog divertikuluma