Lečenje motornih poremećaja jednjaka

Lečenje difuznog spazma jednjaka


Lečenje bolesnika sa difuznim spazmom jednjaka (DSJ) treba da bude usmereno ka otklanjanju simptoma bolesti onda kada je srčana bolest definitivno isključena detaljnom dijagnostikom. Takodje je neophodno imati u vidu da je ovo uglavnom bolest starijih osoba, tako da je nophodno dobro proceniti modalitet njihovog lečenja u odnosu na udružene bolesti. Prvi vid lečenja predstavlja razuveravanje od postojanja srčane bolesti ili maligniteta, da bi se na taj način smanjila anksioznost. Medikamentozna terapija se uvek inicijalno primenjuje u lečenju ovih bolesnika i njena efikasnost iznosi oko 50 %. Koriste se različiti farmakološki agensi (nitroglicerin, izosorbid-dinitrat i blokatori kalcijumskih kanala) koji deluju na glatke mišiće jednjaka u cilju njihove relaksacije, kao i pojedini psihoaktivni agenasi (benzodiazepini, triciklični antidepresivi). Postoje dokazi da DSJ može biti uzrokovan i postojanjem gastroezofagealnog refluksa, tako da je u slučaju udruženosti sa dijagnostikovanim GERB-om apsolutno indikovano uvesti terapiju inhibitora šprotonske pumpe (IPP). Pneumatska dilatacija jednjaka je pokazala zadovoljavajuće početne rezultate u lečenju bolesnika sa DSJ ali ona ima vrlo ograničenu primenu i uglavnom je bez dugoročnijih rezultata.

U slučaju da je medikamentozna terapija kontraindikovana ili nedovoljno efikasna najadekvatniji vid lečenja predstavlja hirurška longitudinalna miotomija jednjaka. Transtorakalno (otvorena ili torakoskopska metoda) se načini uzdužna miotomija cirkularanih i longitudinalanih mišića tela jednjaka, od aortnog luka do DES-a. Važno je napomenuti da se hirurškom miotomijom može obezbediti samo smanjenje intenziteta kontrakcija jednjaka, ali ne i njihova frekvencija, tako da se simptomi retrosternalnog bola manjeg intenziteta mogu javljati i nakon operacije. Ekstenzivnost miotomije se određuje preoerativnom manometrijom, i najčešće se sprovodi od luka aorte do gornje ivice donjeg ezofagealnog sfinktera (DES-a). U slučaju do postoji manometrijski dokazan poremećaj DES-a, miotomija se nastavlja i na oko 2 cm preko kardije. Shodno tome, neki oblik antireflksne zaštite je neophodan da se izbegao posledični gastroezofagealni refluks. Minimalno invazivan torakoskopski pristup je dramatično smanjio morbiditet kod ezofagealne miotomije, samim tim omogućavajući širenje indikacija za operativni zahvat.

Picture8
Longitudinalna miotomija kod difuznog spazma

Poslednjih godina prihvaćeno je i stanovište da se u posebnim oblicima DSJ, tzv. segmentim difuznim spazmima hiruško lečenje može sprovesti laparoskopskim putem. Operacija je skoro identična kao za ahalaziju samo je dužina miotomije na jednjaku veća. Rezultati dobijeni ovim minimalno invazivnim laparoskopskim prisutupom su više nego zadovoljavajući.