Peptična ulkusna bolest (PUB)

Peptična ulkusna bolest je pojam koji se odnosi na nastanak ulkusa (grizlica ili čireva) na želucu (ulcus ventriculi) i početnom delu dvanaestopalačnog creva (ulcus bulbi duodeni). Peptična ulkusna bolesti ili čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu smatra se za jedno od najčešćih oboljenja gornjeg digestivnog trakta. Grizlica (čir) znači da postoji defekt na sluzokoži želuca ili dvanaestopalačnog creva koji se širi kroz celu debljinu sluzokože i zahvata mišićni sloj. U eri novih i jakih lekova za blokiranje lučenja kiseline iz želuca, kao i otkrićem Helicobacter pylori, učestalost ovog oboljenja je u opštoj populaciji značajno opala. 

Stomach-Ulcer1

 

Šta uzrokuje ulkusnu bolest?


Peptični ulksi najčešće nastaju zbog Helicobacter pylori infekcije ili usled preteranog korišćenja nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL). Drugi razlozi na nastanak ulkusne bolesti su: težak fiziološki stres, dijetalni faktori (jako začinjena hrana, pušenje, alkohol) i genetska predispozicija. Posebnu vrstu peptične ulkusne bolesti predstavljaju ulkusi koji se razvijijaju kod bolesnika koji su pretrpeli teške povrede glave i centralnog nervnog sistema, kao i kod onih sa velikim i dubokim opekotinama.

Picture2ee

Koji su faktori rizika za nastanak PUB?


U razvijenim zemljama oko 10% stanovnika će jednom u životu razviti peptičnu ulkusnu bolest. U zemljama sa nižim socioekonomskim statusom, i različitim dijetalni faktorima (jako začinjena hrana), kao i genetskom predispozicijom ovaj procenat je značajno veći. Povećanje prevalence Helicobacter pylori infekcije, kao glavnog etiološkog faktora peptične ulkusne bolesti, značajno doprinosi i povećanju broja obolelih od PUB-a

FAKTORI RIZIKA
Starost Tipično se javlja kod starijih od 40 godina
Helicobacter pylori infekcija Svaki šesti bolesnik sa infekcijom H. pylori će dobiti ulkus
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi Aspirin, ibuprofen, diklofenak, naproksen
Duvan Povećava lučenje HCl i smanjuje zaštitni mukusni sloj želuca
Alkohol Povećava lučenje HCl i oštećuje zaštitni sloj sluzokože želuca
Stres Veće hirurške intervencije, teža oboljenja ili opekotine
Porodična anamneza pozitivna kod 25% ulkusnih bolesnika

Simptomatologija


Ukoliko nije došlo do pojave komplikacija peptične ulkusne bolesti najčešći simptomi su:

  • oštar ili tup bol u gornjem delu trbuha – Kod ulkusa želuca nakon obroka, a dvanaestopalačnog creva kada je želudac prazan (tipično je za bolesnike sa ulkusom na dvanaestopalačnom crevu da bol kupiraju uzimanjem blage hrane).U mišićnom sloju nalazi se veliki broj nervnih završetaka, zbog čega peptični ulkusi kao dominantni simptom daju jak i oštar bol.
  • nadimanje (osećaj nadutosti) u gornjem delu trbuha – obično pola sata nakon obroka.
  • gorušica  – posledica pojačanog lučenja kiseline i sporijeg praženjenja želuca)
  • mučnina i povremeno povraćanje

Kod težih formi peptične ulkusne bolesti simptomi su sledeći:

  • povraćanje krvi (hematemeza) i pojava crne stolice (melena) – nastaje kada ulkus ošteti krvni sud u zidu želuca ili dvanaestopalačnog creva
  • jak nagli bol – nastaje kod perforacije ulkusa i praćen je rapidnim pogoršanjem opšteg stanja, abdomen (trbuh) je pri ovakvim okolnostima izrazito napet i pri pregledu jako bolno osetljiv
  • stalno povraćanje – nastaje kod suženja završnog dela želuca (pilorusa), te nemogućnosti evakuacije unetog i stvorenog sadržaja u tanko crevo.
  • brz gubitak na telesnoj težini – može sugerisati na malignu alteraciju ulkusa, odnosno nastanak karcinoma želuca

 

Dijagnostika


Sumnja na postojanje peptične ulkusne bolesti može postojati kod pojave stalnih bolova u gornjem delu trbuha, problema sa varenjem hrane i nadutosti. Visoko sugestivan anamnestički podatak za ulkus želuca je pojava crne stolice.

200802291543_12794_000
Radiografija ulkusa  želuca

U cilju potvrde dijagnoze neophodno je načiniti dva dijagnostička pregleda: rendgenografiju i endoskopiju gornjeg digestivog trakta. Rendgensko snimanje želuca i dvanaestopalačnog creva sa kontrastnim sredstvom (kontrastna rendgenografija), predstavlja metodu koja ima senzitivnost od oko 45% i specifičnost od oko 55% u detekciji peptične ulkusne bolesti. Rendgenorafija ima značajno veću senzitivnost kod većih ulkusa, kao i kod pojave komplikacija oboljenja, pre svega stenoze, odnosno suženja završnog dela želuca.

200802291540_58936_000
Endoskopija ulkusa želuca

Zlatni standard u dijagnostici ulkusne bolesti predstavlja endoskopija gornjeg digestivnog trakta. Ovim pregledom moguće je direktno vizualizovati peptični ulkus, verifikovati tačnu lokalizaciju i procenti adekvatno veličinu, ali i dubinu ulkusa. Takođe, u toku pregleda moguće je uzeti isečke tkiva (biopsije) u cilju evaluacije Helicobacter pylori infekcije, odnosno detekcije eventualne maligne alteracije (prisustvo karcinoma). Detaljno o tehnici pregleda i pripremi za proceduru pročitaj pod endoskopija gornjeg digestivnog trakta.

 

Komplikacije PUB-a


Većina bolesnika sa peptičnim ulkusom tegobe ima povremeno, i to sezonski, najčešće u toku ranog proleća ili jeseni. Povremena pojava bolova, kao i činjenica da su bolesnici već naučeni kako da koriguju svoje simptome, dovode do toga da je ovo oboljenje uglavnom hronično. Upravo u ovome leži razlog obaveznog javljanja lekaru, jer hronična ulkusna bolest, pre svega želuca, predstavlja opasno stanje, jer će u malom procentu (ali gledajući na ukupnu populaciju u značajnom broju) preći u metaplastične, displastične i maligne lezije. Stoga, adekvatna i pravovremena dijagnostika, terapija i praćenje imaju ogromnu ulogu u lečenju i prevencija potencijalnih komplikacija. Komplikacije ulkusne bolesti su alarmantne, zahtevaju neodložnu hiruršku intervenciju i mogu se podeliti u četiri osnovne grupe:

  • Krvarenje
    • Ukoliko dođe do oštećenja krvnog suda  želuca ili dvanaestopalačnog creva može doći do pojave ozbiljnog i životno ugrožavajućeg krvarenja koje se manifestuje povraćanjem krvi (hematemeza) ili pojavom crne (katranaste) kašaste stolice (melena). Dolazi do ubrzanog rada srca, pada krvnog pritiska, bledila kože i pojave anemije u krvnoj slici.

    • Pojava kravarenja iz ulkusa uzrokovanim nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL), kao što su aspirin, diklofenak ili ibuprofen, je ozbiljan medicinski problem, a  smrtnost iznosi oko 10%. Ključ lečenja ove grupe bolesnika je poravovremena dijagnostika i prevencija. Testiranje na prisustvo Helicobacter pylori infekcije kod ovih pacijenata je neophodno, jer ukoliko postoji sadejstvo ova dva etiološka faktora, mogućnost nastanka komplikacije ulkusa značajno raste.

  • Perforacija
    • stvaranje patološkog otvora na zidu želuca ili dvanaestopalačnog creva sa razlivanjem želudačnog sadržaja u trbuhu, što dovodi do peritonitisa (zapaljenja trbušne maramice) i sepse.
  • Penetracija 
    • proboj čira u okolne organe, pre svega pankreas i debelo crevo
  • Stenoza pilorusa
    • Kao posledica dugotrajne ulkusne bolesti može nastati suženje (stenoza) odvodnog dela želuca ili duodenuma koje dovodi do pojave upornog povraćanja.

 

Lečenje H. pylori i ulkusne bolesti