Pepticna ulkusna bolest

Peptična ulkusna bolest je pojam koji se odnosi na nastanak ulkusa (grizlica ili čireva) na želucu (ulcus ventriculi) i početnom delu dvanaestopalačnog creva (ulcus bulbi duodeni). Grizlica (čir) znači da postoji defekt na sluzokoži želuca ili dvanaestopalačnog creva koji se širi kroz celu debljinu sluzokože i zahvata mišićni sloj. U mišićnom sloju nalazi se veliki broj nervnih završetaka, zbog čega peptični ulkusi kao dominantni simptom daju jak i oštar bol. Peptični ulksi najčešće nastaju zbog Helicobacter pylori infekcije ili usled preteranog korišćenja nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL).
Komplikacije ulkusne bolesti su alarmantne. Ukoliko dođe do oštećenja krvnog suda u zidu želuca ili dvanaestopalačnog creva može doći do pojave ozbiljnog i životno ugrožavajućeg krvarenja koje se manifestuje povraćanjem krvi (hematemeza) ili pojavom crne kašaste stolice (melena). Pored krvarenja, teže komplikacije peptične ulkusne bolesti su i perforacija (stvaranje patološkog otvora na zidu želuca ili dvanaestopalačnog creva) i penetracija (proboj čira u okolne organe). Kao posledica dugotrajne ulkusne bolesti može nastati suženje (stenoza) odvodnog dela želuca ili duodenuma koje dovodi do pojave upornog povraćanja. [/message_box]

Detaljno o etiologiji peptičnih ulkusa, simptomima, komplikacijama i dijagnostici ovog obolenja pročitajte u daljem tekstu.

Uvod


Tradicionalno gledajući, peptična ulkusna bolesti ili čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu smatra se za jedno od najčešćih oboljenja gornjeg digestivnog trakta. U eri novih i jakih lekova za blokiranje lučenja kiseline iz želuca, kao i otkrićem Helicobacter pylori, učestalost ovog oboljenja je u ukupnoj populaciji značajno opada.
Stomach-Ulcer1
Incidenca ovog oboljenja ima različitu geografsku distribuciju. Smatra se da će u razvijenim zapadnim zemljama oko 10% stanovnika jednom u životu razviti peptičnu ulkusnu bolest. Učestalost oboljenja je značajno veća u Južnoj Americi i istočnoj Aziji, gde je procenjena prevalenca oboljenja oko 25%. Niži socioekonomski status, i različiti dijetalni faktori (jako začinjena hrana), te genetska predispozicija verovatno doprinose ovakvim razlikama. Isto tako, epidemiloški podaci pokazuju da je prevalenca Helicobacter pylori infekcije, kao glavnog etiološkog faktora peptične ulkusne bolesti, značajno veća upravo u već spomenutim geografskim područjima.
Peptični ulkusi najčešće nastaju kao rezultat Helicobacter pylori infekcije ili kao posledica uzimanja lekova protiv bolova (nesteroidni antiinflamatorni lekovi, NSAIL). Helicobacter pylori nakon što kolonizuje sluzokožu, dovodi do njene smanjene odbrambene sposobnosti, te kao posledica toga kiselina koja se sekretuje iz želuca dovodi do njenog daljeg oštećenja i nastanka čireva.

Picture2ee
Etiopatogeneza H. pylori uzrokovanog peptičnog ulkusa
Pored Helicobacter pylori infekcije, drugi najčešći uzrok nastanka peptične ulkusne bolesti je uzimanje lekova protiv bolova (NSAIL i acetilsalicilna kiselina, Aspirin). Ovi lekovi takođe remete normalnu odbrambenu sposobnost sluzokože, i čine je ranjivijom na dejstvo kiseline i enzima koji učestvuju u razgradnji hrane. Drugi razlozi na nastanak ulkusne bolesti su: težak fiziološki stres, dijetalni faktori (jako začinjena hrana, pušenje, alkohol) i genetska predispozicija. Posebnu vrstu peptične ulkusne bolesti predstavljaju ulkusi koji se razvijijaju kod bolesnika koji su pretrpeli teške povrede glave i centralnog nervnog sistema, kao i kod onih sa velikim i dubokim opekotinama.

FAKTORI RIZIKA
Starost Tipično se javlja kod starijih od 40 godina
Helicobacter pylori infekcija Svaki šesti bolesnik sa infekcijom H. pylori će dobiti ulkus
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi Aspirin, ibuprofen, diklofenak, naproksen
Duvan Povećava lučenje HCl i smanjuje zaštitni mukusni sloj želuca
Alkohol Povećava lučenje HCl i oštećuje zaštitni sloj sluzokože želuca
Stres Veće hirurške intervencije, teža oboljenja ili opekotine
Porodična anamneza pozitivna kod 25% ulkusnih bolesnika

Simptomatologija


Ukoliko nije došlo do pojave komplikacija peptične ulkusne bolesti najčešći simptomi su:
1. oštar, i nekada tup bol u gornjem delu trbuha, koji se kod ulkusa na želucu javlja nakon obroka, a na dvanaestopalačnom crevu kada je želudac prazan (tipično je za bolesnike sa ulkusom na dvanaestopalačnom crevu da bol kupiraju uzimanjem blage hrane).
2. nadimanje (osećaj nadutosti) u gornjem delu trbuha, obično pola sata nakon obroka.
3. gorušica (posledica pojačanog lučenja kiseline i sporijeg praženjenja želuca)
4. mučnina i povremeno povraćanje
Kod težih formi peptične ulkusne bolesti simptomi su sledeći:
1. povraćanje krvi (hematemeza) i pojava crne stolice (melena) – nastaje kada ulkus ošteti krvni sud u zidu želuca ili dvanaestopalačnog creva
2. jak nagli bol – nastaje kod perforacije ulkusa i praćen je rapidnim pogoršanjem opšteg stanja, abdomen (trbuh) je pri ovakvim okolnostima izrazito napet i pri pregledu jako bolno osetljiv
3. stalno povraćanje – nastaje kod suženja završnog dela želuca (pilorusa), te nemogućnosti evakuacije unetog i stvorenog sadržaja u tanko crevo.
4. rapidni gubitak na telesnoj težini – može sugerisati na malignu alteraciju ulkusa, odnosno nastanak karcinoma želuca

Dijagnostika


Sumnja na postojanje peptične ulkusne bolesti može postojati kod pojave stalnih bolova u gornjem delu trbuha, problema sa varenjem hrane i nadutosti. Visoko sugestivan anamnestički podatak za ulkus želuca je pojava crne stolice.

200802291543_12794_000
Radiografija ulkusa antralne regije želuca
U cilju potvrde dijagnoze neophodno je načiniti dva dijagnostička pregleda: rendgenografiju i endoskopiju gornjeg digestivog trakta. Rendgensko snimanje želuca i dvanaestopalačnog creva sa kontrastnim sredstvom (kontrastna rendgenografija), predstavlja metodu koja ima senzitivnost od oko 45% i specifičnost od oko 55% u detekciji peptične ulkusne bolesti. Rendgenorafija ima značajno veću senzitivnost kod većih ulkusa, kao i kod pojave komplikacija oboljenja, pre svega stenoze, odnosno suženja završnog dela želuca.

200802291540_58936_000
Endoskopija antralnih ulkusa želuca
Zlatni standard u dijagnostici ulkusne bolesti predstavlja endoskopija gornjeg digestivnog trakta. Ovim pregledom moguće je direktno vizualizovati peptični ulkus, verifikovati tačnu lokalizaciju i procenti adekvatno veličinu, ali i dubinu ulkusa. Takođe, u toku pregleda moguće je uzeti isečke tkiva (biopsije) u cilju evaluacije Helicobacter pylori infekcije, odnosno u u cilju detekcije eventualne maligne alteracije (prisustvo karcinoma). Detaljno o tehnici pregleda i pripremi za proceduru pročitaj pod endoskopija gornjeg digestivnog trakta.

Prirodna evolucija i komplikacije


Većina bolesnika sa peptičnim ulkusom tegobe ima povremeno, i to sezonski, najčešće u toku ranog proleća ili jeseni. Intermitetna pojava bolova, kao i činjenica da su bolesnici već naučeni kako da koriguju svoje simptome, dovode do toga da je ovo oboljenje uglavnom hronično.
Upravo u ovome leži razlog obaveznog javljanja lekaru. Naime, hronična ulkusna bolest, pre svega želuca, predstavlja opasno stanje, jer će u malom procentu (ali gledajući na ukupnu populaciju u značajnom broju) preći u metaplastične, displastične i maligne lezije. Stoga, adekvatna i pravovremena dijagnostika, terapija i praćenje imaju ogromnu ulogu u lečenju peptične ulkusne bolesti. Ovakvim pristupom ovom oboljenju će biti moguća i prevencija potencijalnih komplikacija, kao što su krvarenje, perforacija ili stenoza.
Poseban problem predstavljaju ulkusi izazvani uzimanjem lekova protiv bolova (NSAIL) i aspirina. Ovi ulkusi se češće javljaju u starijoj populaciji, i to su uglavnom bolesnici opterećeni drugim hroničnim oboljenjima pretežno kardiovaskularnim i reumatološkim.
Pojava kravrenja iz ulkusa uzrokovanim NSAIL i Aspirinom je ozbiljan medicinski problem. I u najrazvijenim zemljama smrtnost nakon pojave ovih krvarenja i hospitalizacije ovih bolesnika iznosi oko 10%. Dakle, grupa bolesnika kod koje bi trebalo sprovesti mere dijagnostike i prevencije su bolesnici koji hronično uzimanju gore navedene lekove. Testiranje na prisustvo Helicobacter pylori infekcije kod ove grupe pacijenta je preporučljivo, jer se pokazalo da ukoliko postoji sadejstvo ova dva etiološka faktora, mogućnost nastanka i pojave komplikacije peptične ulkusne bolesti značajno raste.