Lečenje divertikuluma jednjaka

Lečenje svih divertikuluma jednjaka je isključivo hirurško jer se radi o anatomskomproblemu koji je nemoguće korigovati lekovima.

Hirurgija Zenker-ovog divertikuluma

Kroz levi kosi otvor na vratu (cervikotomiju) prvo se pristupi jednjaku. Pošto se identifikuju svi elementi i u potpunosti isprepariše vratni deo jednjaka, odvoji se divertikulum koji se potpuno oslobodi od okolnih struktura. Potom se načini presecanje mišića (miotomija) krikofaringealnog mišića odnosno gornjeg ezofagealnog sfinktera (GES-a), hipofarinksa i cervikalnog jednjaka u dužini od oko 6 cm.

Nakon miotomije, kod manjih divertikuluma (< 3 cm) može se načiniti ili približavanje divertikuluma za prevertebralnu fasciju kičmenog stuba (divertikulopeksija) ili uvlačenje divertikuluma unutar lumena jednjaka (invaginacija). Kada su divertikulumi veći od 3 cm, preporučuje se da se nakon miotomije načini presecanje divertikuluma (divertikulektomija) najčešće korišćenjem mehaničkih samošivača (staplera).

Divertikulektomija Zenker-ovog divertikuluma

U poslednje vreme koristi se i transoralna endoskopska divertikulektomija sa posebno načinjenim endoskopskim staplerima. Rezultati ove metode nisu preazišli hirurške tako da xsu danas obe metode u upotrebi. 

Hirurgija epifreničnog divertikuluma

Bolesnici sa slabijim simptomima ili bez ikakavih simptoma kod kojih postoji dijagnostikovan epifrenični divertikulum uglavnom ne zahtevaju nikakavo lečenje. Sa druge strane, bolesnici sa progresivnom izrazitom disfagijom i bolom u grudima, ili divertikulumom koji se progresivnom uvećava pojačavajući osećaj disfagije, predstavlja apsolutnu indikaciju za hiruršku intervenciju. Epifrenični divertikulum u zavisnosti od lokalizacije se može operisati na dva načina: laparoskopski ili torakoskopski, odnosno kroz levu torakotomiju.

U slučajevima da je divertikulum bliži ezofagoastričnom prelazu indikovan je laparoskopski pristup. Operativni portovi se postave na isti način kao za operaciju ahalazije. Prvo se ispreperariše hijatus jednjaka i sam jednjak se zauzda. Potom se napravi disekcija donjeg medijastinuma i lokalizuje se divertikulum, koji je najčešće postavljen sa desne strane jednjaka. Tokom procedure se može koristiti i endoskop kako bi se lakše identifikovao divertikulum i tačno odredilo njegovo mesto. Pošto se u potpunosti isprepariše divertikulum, koji nekada može jako da sraste za okolne strukture (pleuru) i odvoji od okolnog tkiva, isti se u nivou njegovog vrata preseca (divertikulektomija) endoskopskim staplerima. Po načinjenoj divertikulektomiji uvek se preporučuje da se na prednjem zidu jednjaka načini klasična Heller-ova ekstramukozna longitudinalna ezofagokardiomiotomija i antirefluksna procedura, kao kod operacije ahalazije.

Rentgenografija pre i posle laparoskopske operacije epifreničnog divertikuluma

Hirurgija mediotorakalnog divertikuluma

U slučaju da je divertikulum lociran visoko u medijastinumu i laparoskopski pristup nije moguć onda se pristupa torakoskopski odnosno torakotomijom. Kroz levu torakotomiju načini se resekcija divertikuluma (divertikulektomija), kao i duga esktramukozna ezofagomiotomija sa suprotne strane od divertikuluma od ezofagogastričnog prelaza do luka aorte. U slučaju postojanja hijatalne hernije ili inkompetentnog DES-a potrebno je načiniti i antirefluksnu proceduru.

Napisao:
Prof. dr Aleksandar Simić
specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema