Lečenje divertikuluma jednjaka

Hirurgija Zenker-ovog divertikuluma


U najvećem broju slučajeva lečenje simptomatiskih Zenker-ovih divertikuluma je isključivo hirurško. Kroz levi kosi otvor na vratu (cervikotomiju) prvo se pristupi jednjaku. Pošto se identifikuju svi elementi i u potpunosti isprepariše vratni deo jednjaka, odvoji se divertikulum koji se potpuno oslobodi od okolnih struktura. Potom se načini presecanje mišića (miotomija) krikofaringealnog mišića odnosno gornjeg ezofagealnog sfinktera (GES-a),hipofarinksa i cervikalnog jednjaka u dužini od oko 6 cm. Nakon miotomije, kod manjih divertikuluma (< 3 cm) može se načiniti ili približavanje (divertikulopeksija) divertikuluma za prevertebralnu fasciju kičmenog stuba ili uvlačenje divertikuluma unutar lumena jednjaka (invaginacija). Kada su divertikulumi veći od 3 cm, preporučuje se da se nakon miotomije načini presecanje divertikuluma (divertikulektomija) najčešće korišćenjem mehaničkih samošivača (staplera). U poslednje vreme koristi se i transoralna endoskopska divertikulektomija sa posebno načinjenim endoskopskim staplerima.

Picture6
Divertikulektomija Zenker-ovog divertikuluma

Hirurgija epifreničnog divertikuluma


Bolesnici sa slabijim simptomima ili bez ikakavih simptoma kod kojih postoji dijagnostikovan epifrenični divertikulum uglavnom ne zahtevaju nikakavo lečenje. Sa druge strane, bolesnici sa progresivnom izrazitom disfagijom i bolom u grudima, ili divertikulumom koji se progresivnom uvećava pojačavajući osećaj disfagije kod bolesnika, predstavljaju apsolutne kandidate za hiruršku intervenciju. Epifrenični divertikulum u zavisnosti od lokalizacije se može operisati na dva načina: laparoskopski ili torakoskopski, odnosno kroz levu torakotomiju.

U slučajevima da je divertikulum bliži ezofagoastričnom prelazu indikovan je laparoskopski pristup. Operativni portovi se postave na isti način kao za operaciju ahalazije. Prvo se ispreperariše hijatus jednjaka i sam jednjak se zauzda. Potom se napravi disekcija donjeg medijastinuma i lokalizuje se sam divertikulum, koji je najčešće postavljen sa desne strane jednjaka. Tokom procedure se može koristiti i endoskop kako bi se lakše identifikovao sam divertikulum i tačno odredilo mesto njegovog početka i završetka. Pošto se u potpunosti isprepariše divertikulum, koji nekadamože ad jako sraste za okolne strukture (pleuru) i odvoji od okolnog tkiva, isti se u nivou njegovog vrata preseca (divertikulektomija) endoskopskim staplerima. Po načinjenoj divertikulektomji uvek se preporučuje da se na prednjem zidu jednjaka načini klasična Heller-ova ekstramukozna longitudinalna ezofagokardiomiotomija i Dor-ova prednja parcijalna fundoplikacija, kao kod operacije ahalazije.

Picture7

Rentgenografija pre i posle laparoskopske operacije epifreničnog divertikuluma

Hirurgija mediotorakalnog divertikuluma


U slučaju da je divertikulum lociran visoko u medijastinumu i laparoskopski pristup nije moguć onda se pristupa torakoskopski odnosno torakotomijom. Kroz levu torakotomiju načini se resekcija divertikuluma (divertikulektomija), kao i duga esktramukozna ezofagomiotomija sa suprotne strane od divertikuluma od ezofagogastričnog prelaza do luka aorte. U slučaju postojanja hijatalne hernije ili inkompetentnog DES-a potrebno je načiniti i antirefluksnu proceduru.