Gastroezofagealna refluksna bolest

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je danas najčešće oboljenje gornjeg digestivnog trakta. Smatra se da preko 20% odrasle populacije bar jednom mesečno ima simptome GERB-a, dok kod oko 5% ovo stanje značajno remeti kvalitet života i može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Akronim GERB se koristi u kliničkoj praksi kao pojam koji obuhvata sve kliničke aspekte gastroezofagealne refluksne bolesti, bilo da se odnosi na njenu simptomatologiju ili oštećenja uzorokovana patološkim refluksom želudačanog sadržaja u jednjak.

GERB se definiše kao skup zabrinjavajućih simptoma i/ili oštećenja uzrokovanih refluksom želudačnog sadržaja u jednjak. Kliničke prezentacije GERB-a variraju i obuhvataju tipične i atipične simptome kao i komplikacije, dajući ovom oboljenju veoma širok spektar. Pored gorušice, odnosno osećaja pečenja iza grudne kosti, koja je načešći simptom GERB-a, pacijent može osećati regurgitaciju (nevoljno vraćanje hrane ili tečnosti iz želuca u jednjak), kao i otežano gutanje. Ova tri simptoma predstavljaju tipične manifestacije GERB-a, ali brojni drugi simptomi koje obično ne povezujemo sa digestivnim traktom takođe mogu biti izazvani refluksom želudačnog sadržaja u jednjak. Ukoliko se izrazita gorušica javlja dva ili više puta nedeljno, značajno remeti kvalitet života. Upravo ovakva učestalost gorušice treba da bude povod da se javite lekaru, u cilju sprovođenja specijalizovane i adekvatne dijagnostike i lečenja. S druge strane pojava učestalih regurgitacija a posebno otežanog gutanja zahteva neodložnu lekarsku konsultaciju. Oštećenja jednjaka koja povezujemo sa GERB-om su zapaljenje sluzokože jednjaka, suženje jednjaka izazvano želudačnom kiselinom i Barrett-ov jednjak. Na kraju, kao najdramatičnija posledica višegodišnje refluksne bolesti može nastati karcinom jednjaka.

U poslednjoj deceniji, počela je da se posvećuje sve veća pažnja gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti, prevashodno zbog porasta njene učestalosti i uticaja na kvalitet svakodnevnog života. Ovaj pojačani fokus pripisuje se nekolicini faktora koje možemo svesti u sledeću sentencu: GERB je čest problem modernog čoveka, potencijalno može dovesti do ozbiljnih medicinskih komplikacija, a troškovi lečenja koji uključuju dijagnostiku, lečenje i prevenciju oboljenja vremenom postaju sve veći.

Detaljnije o učestalosti, razlozima za nastanak, simptomima kao i potencijalnim komplikacijama koje mogu nastati zbog GERB-a pročitajte u daljem tekstu.

Uvod


Gastroezofagealni refluks (GER), takođe poznat i kao kiselinski ili acidni refluks, se javlja kada se želudačni sadržaj vraća u jednjak i/ili usta. GER se definiše se kao retrogradno pomeranje sadržaja iz želuca u jednjak bez naprezanja, i ne predstavlja oboljenje već normalan, fiziološki proces. Epizode fiziološkog refluksa se javlajaju nakon jela, kratkog su trajanja, uglavnom ne stvaraju ozbiljnije simptome i izuzetno retko se javljaju tokom sna. Sa druge strane patološki, štetan refluks je povezan sa simptomima i/ili oštećenjem sluzokože završnog dela jednjaka, često praćenim noćnim epizodama osećaja gorušice. Kiselinski refluks postaje gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) kada uzrokuje uznemiravajuće simptome i/ili oštećenje jednjaka. Pod terminom refluksnog ezofagitisa podrazumevamo grupu bolesnika sa simptomima GERB-a kod kojih postoji endoskopska potvrda zapaljenja sluzokože jednjaka.

Usled širokog spektra stanja koja se pripisuju refluksu, još uvek ne postoji prava definicija ove bolesti. Uopšteno posmatrano pod GERB-om se podrazumevaju simptomi bolesnika koji ukazuju na postojanje refluksa ili njenih komplikacija, ali ne i uvek sa zapaljenjem sluzokože jednjaka (NERD – ne-erozivna refluksna bolest). Američko udruženje gastroenterologa (ACG) definiše GERB kao “simptome ili oštećenje sluzokože nastalih usled patološkog refluksa želudačnog sadržaja u jednjak“. Sa druge strane stručni konsenzus, poznatiji kao Montrealska klasifikacija defniše GERB kao “stanje koje nastaje kada refluks želudačnog sadržaja uzrokuje problematične simptome i/ili komplikacije”. Ipak komplikacije nastale zbog GERB-a mogu nastati čak i kad kod bolesnika ne postoji tipični simptomi.

Anatomski i patofiziološki posmatrano GERB predstavlja nemogućnost normalne antirefluksne barijere da zaštiti distalni jednjak od patološkog gastroezofagealnog refluksa. Patološki refluks se karakteriše učestalim epizodama refluksa (> 50 epizoda / 24 h), dužeg trajanja (> 3 epizode duže od 5 minuta), sa povećanim kiselinskim vremenom (pH < 4 u periodu > 4% / 24 h), koje se mogu javiti tokom dana i/ili noći, i mogu uzrokovati simptome i oštećenje sluzokože jednjaka. Količina kiselinskog refluksa potrebna da izazove GERB je individualna. Generalno, oštećenje jednjaka se češće javlja kada je refluks učestaliji, sadržaj izrazito kiseo, ili kada jednjak nije sposoban da adekvatno izbaci kiselinu iz sebe. GERB predstavlja spektar oboljenja koja uglavnom stvaraju simptome gorušice (pyrosis) ili regurgitacije (regurgitatio), ali i povraćanje i otežano ili bolno gutanje. Refluks želudačnog sadržaja može oštetiti glasne žice uzrokujući promuklost ili dovesti inhalacije u pluća (aspiracija).

Svetska prevalenca GERB-a
Svetska prevalenca GERB-a

GERB kao veoma složen proces, danas predstavlja jedno od najčešćih oboljenja čovečanstva. Raspon prevalence (ukupan broj obolelih osoba u odnosu na celu populaciju) GERB-a u svetu značajno varira. Danas se smatra da prevalenca GERB u Severnoj Americi iznosi čak oko 28 %, Australiji 23 %, Evropi 15 % (sa rasponom od 9 do 26 % pri čemu je veća u Severnoj Evropi), Bliskom istoku 12 %, dok je najniža u istočnoj Aziji gde iznosi svega oko 10 %. Takođe, evidentan je trend ka povećanju prevalence u SAD u odnosu na Evropu, kao i na povećanje prevalence u severnoj u odnosu na južnu Evropu. Sa druge strane incidenca (broj novoobolelih osoba na godinu dana) u SAD i Evropi u proseku iznosi 5 na 1000 stanovnika. Danas se smatra da u zapadnom svetu oko 22 % osoba oseća gorušicu ili regurgitaciju najmanje jednom mesečno, dok oko 16 % ima mesečni osećaj samo regurgitacije.

Endoskopski verifikovano zapaljenje sluzokože jednjaka (erozivni ezofagitis) postoji kod oko 7 % stanovnika Severne Amerike, dok u Evropi stepen prevalence ovog oboljenja varira od 2 do 10 %. Erozivni ezofagitis je prisutan kod oko 20 % osoba koje imaju osećaj gorušice najmanje jednom nedeljno. Dokazano je da godišnja incidenca GERB-a sa komplikacijama dramatično raste nakon 40-te godine života, kao i da je tri puta češća kod muškaraca. Poslednjih 30 godina u SAD je primećeno postojanje direktne suprotne korelacije učestalosti ulkusne bolesti i GERB-a. Dok se incidenca duodenalnih ulkusa u poslednje tri decenije prošlog veka smanjila za četiri puta, u istom periodu incidenca refluksne bolesti se čak ušestostručila i nalazi se u eksponencijalnom rastu. Početkom druge polovine prve dekade XXI veka u Evropi oko 20 miliona ljudi boluje od GERB-a (prevalenca od 15 %), uključujući sve forme manifestacija, pri čemu se godišnje samo na njihovo lečenje potroši oko 8 milijardi €.

Uzroci nastanka


Kada jedemo, hrana se prenosi iz usta u želudac kroz ždrelo I jednjak. Na donjem kraju jednjaka, gde se on nastavlja u želudac, postoji cirkularni mišićni prsten zvani donji ezofagealni sfinkter (DES). Nakon gutanja, DES se relaksira da omogući hrani da pređe u želudac i nakon toga se skuplja kako bi sprečio vraćanje hrane i kiseline u jednjak. Međutim, vremenom DES postaje slab ili se češće opušta jer se želudac slabije prazni i postaje proširen (distendiran), omogućavajući tečnom želudačnom sadržaju da se vrati u jednjak. Ovakav proces se dešava povremeno kod svih osoba. Najveći broj epizoda refluksa se javlja ubrzo nakon obroka, kratki su i uzrokuju kratkoročne simptome.

Dijafragma je veliki pljosnati mišić koji razdvaja grudni koš od trbuha, i koji se opušta i skuplja kako pacijent izdahne odnosno udahne. Jednjak prolazi kroz otvor na dijafragmi zvani dijafragmalni hijatus pre nego što se nastavi u želudac. Normalno, skupljanje dijafragme pojačava jačinu DES-a, naročito tokom savijanja, kašlja ili napinjanja. Ako postoji slabost dijafragmalnog mišića u nivou hijatusa, želudac može delimično prolabirati kroz dijafragmu u grudnu duplju, formirajući klizajuću hijatus herniju (želudačnu kilu). Prisustvo hijatus hernije omogućava češći kiselinski refluks. Tačan uzrok nastanka hijatus hernije jednjaka je nepoznat ali može biti povezan sa smanjenjem odnosno fibrozom tkiva oko dijafragme, što se javlja sa godinama.

Inicijalni momenat u nastanku GERB-a predstavlja povećanje učestalosti refluksa čiji razlozi za sada nisu sa sigurnošću poznati. Prisustvo velike količine kiseline u jednjaku dovodi do pojave ne-erozivnog ezofagitisa (zapaljenja sluzokože bez oštećenja), koji direktno utiče na oslabljeno funkcionisanje mišića jednjaka. Primarne manifestacije oslabljenosti mišića jednjaka su smanjenje kontraktilnosti unutrašnjeg sfinktera, odnosno DES-a i skraćenje ukupne dužine jednjaka usled kiselinom uzrokovane kontrakcije uzdužnih mišića jednjaka. Smanjenje kontraktilnosti direktno dovodi do smanjenja pritiska u DES-u, dok skraćenje uzdužnih mišića utiče na nastanak fibroze mišića, odnosno trajnog skraćenja i pojave hernije hijatusa jednjaka. Samim tim, nastanak hernije hijatusa dovodi do uvećanja dijafragamalnog otvora jednjaka. Prisustvo hernije hijatusa jednjaka i slabost dijafragmalnog, spoljašnjeg, sfinktera dovodi do nastanka dodatnih refluksnih mehanizama koji još više pojačavaju GERB i dovode do pojave erozivnog ezofagitisa, a zatim i težih komplikacija.

Simptomi


GERB se danas uglavnom dijagnostikuje na osnovu simptoma koji su česti u opštoj populaciji, posebno kod osoba starijih od 40 godina. Osobe koji imaju gorušicu najmanje dva do tri puta nedeljno mogu imati gastroezofagealnu refluksnu bolest. Jedno od osnovnih pitanja vezanih za problematiku GERB-a je njegov svakodnevni uticaj na kvalitet života samih bolesnika. Interesantna je studija koja je ukazala da je kvalitet života kod bolesnika sa GERB-om izrazito poremećen i da je sličan ili čak i manje kvalitetan nego kod bolesnika sa artritisom, infarktom miokarada, oslabljenim radom srca ili hipertenzijom. Najznačjaniji simptom GERB-a, gorušica, doživljava se kao osećaj paljenja, žarenja iza grudne kosti, koji se povremeno širi u grlo i može dovesti do pojave kiselog ukusa u ustima.

Simptomi GERB-a
Gorušica
Regurgitacija hrane/tečnosti, ukus kiseline u grlu
Bol u grudima
Otežano gutanje (disfagija), ili zaglavljivanje hrane
Bolno gutanje (odinofagija)
Stalna promuklost (laryngitis)
Hronični nadražajni kašalj, novootkrivena astma, ili astma samo noću
Bolovi u predelu želuca (bol u gornjim partijama trbuha)
Osećaj „knedle“ u grlu
Pogoršanje bolesti zuba
Česte infekcije pluća (pneumonija)
Hronični sinuzitis
Buđenje sa osećajem davljenja

 

Sledeći simptomi i znaci mogu ukazivati na ozbiljniji problem, kada bi osobe trebalo odmah da konsultuju specijalizovanog lekara:

Alarmantni simptomi bolesnika sa GERB-om
Otežano ili bolno gutanje (osećaj da se hrana „zaglavljuje“)
Neobjašnjivi gubitak telesne težine
Bol u grudima
Gušenje
Krvarenje (povraćanje krvi ili pojava crne stolice)

Pojedine osobe koje boluju od GERB-a nemaju endoskopski vidljivo oštećenje sluzokože jednjaka (ne-erozivna refluksna bolest, funkcionalna gorušica), dok druge imaju jasno vidljiva oštećenja odnosno komplikacije (ezofagitis, peptične stenoze, Barrett-ov jednjak) ili imaju ekstraezofagealne manifestacije u vidu pulmonalnih, ušnih, faringealnih ili laringealnih simptoma. Detaljnije o simptomima GERB-a pogledati u SIMPTOMI.

Klinička slika GERB-a
Klinička slika GERB-a

Dijagnostika


Nije neophodno niti praktično započeti detaljnu dijagnostiku kod svih bolesnika sa osećajem gorušice. Kiselinski refluks se obično dijagnostikuje na osnovu simptoma i odgovora na primenjenu terapiju. Tretman u vidu promene životnih navika uz primenu lekova, u nekim slučajevima, se često preporučuje, bez dodatnog ispitivanja.

Indikacije za endoskopski pregled bolesnika sa GERB-om su veoma česte i dugotrajne gorušice praćene regurgitacijom, otežanim gutanjem, kašljem ili plućnim problemima. Posebnu grupu bolesnika predstavljaju oni kod kojih je započeta empirijska terapija ali sa nezadovoljavajućim rezultatima. Specifično ispitivanje je potrebno kada je dijagnoza nejasna ili kada postoje mnogo ozbiljniji znaci ili prethodno navedeni simptomi. Važno je isključiti potencijalne životno ugrožavajuće probleme koji mogu izazvati simptome slične onima kod GERB-a. Ovo se posebno odnosi na bolove u grudima, jer on može biti i simptom bolesti srca odnosno pluća. Kada simptomi nisu životno ugrožavajući i dijagnoza GERB-a nije sasvim jasna, preporučuje se nekoliko dijagnostičkih testova.

Kod dijagnostikovanja GERD-a neophodno je ovo oboljenje razlikovati od infektivnog, lekovima uzrokovanog i eozinofilnog ezofagitisa, zatim od peptične ulkusne bolesti, neulkusne dispepsije, bolesti bilijarnog stabla (zato je važno u sklopu dijagnostike uvek načiniti i EHO-sonografiju abdomena) kao i motornih poremećaja jednjaka. Samo na osnovu klasične simtpomatologije veoma često nije moguće sa sigurnošću napraviti razliku medju ovim bolestima, tako da je neophodno pristupiti detaljnoj dijagnostici. Važno je napomenuti i da težina i trajanje samih simptoma GERB-a u najvećem broju slučajeva nisu u direktnoj korelaciji sa težinom i stepenom ezofagitisa. Za bolesnike kod kojih je indikovano sprovesti detaljnu dijagnostičku evaluaciju neophodno je načiniti endoskopiju, manometriju jednjaka kao i 24 časovnu impedancu/pH metriju. Sve ove dijagnostičke procedure pružaju veoma različite ali medjusobno značajno povezane informacije.

Radografija sa dvojnim kontrastom ima ograničenu vrednost u dijagnostici GERB-a jer ima vrlo ograničenu senzitivnost kod bolesnika sa blažim oblicima. Najveća korist od radiografske dijagnostike je u otkrivanju peptičnih suženja i većih hernija hijatusa jednjaka. Kada se uporede razultati barijumske radiografije i endoskopije, diagnostička preciznost radiografije iznosi 25 % za blagi oblik ezofagitisa, 82 % za srednji i 99 % za teži oblik ezofagitisa.

Ezofagogastroduodenoskopija, sa biopsijom ako je neophodno, treba da predstavlja početnu dijagnostičku proceduru kada se sumnja na GERB, jer je ona u stanju da odredi dalji tok dijagnostike i lečenja. Ipak, ne postojanje tipičnih endoskopskih nalaza za GERB ne isključuje i samo postojanje GERB-a. Ponekad bolesnici sa negativnim endoskopskim nalazom tokom praćenja mogu razviti oštećenje sluzokože. Sa druge strane važno je shvatiti i da tipični simptomi GERB nekada mogu biti uzrokovani i preosetljivošću (hipersenzitivnošću) samog jednjaka. U odredjivanju stepena zapaljenja sluzokože jednjaka refluksnim želudačnim sadržajem danas je u najčešćoj upotrebi Los Andjelos-ka klasifikacija. Ova klasifikacija stepenuje težinu zapaljenja jednjaka (ezofagitis) na osnovu proširenosti oštećenja sluzokože. Za detalje pogledati poglavlje DIJAGNOSTIKA – Endoskopija gornjeg digestivnog trakta.

Značaj ezofagealne manometrije u dijagnozi GERB-a je u proceni peristaltičke funkcije tela jednjaka i vrednosti pritiska DES-a, prevashodno u cilju procene i odluke o daljem vidu lečenja. U slučaju da su vrednosti bazalnog tonusa DES-a izrazito niske kao i kad postoji značajno oslabljena peristaltika tela jednjaka kao posledice hroničnog refluksa,potrebno je razmišljati o antirefluksnom hirurškom lečenju. Značaj manometrije se ogleda i u tačnom odredjivanju mesta DES-a kako bi se na najobjektivniji način plasirala sonda za 24 časovnu impedancu/pH metriju. Detaljnije o značaju i tehnikama ezofagelane manometrije pogledati u DIJAGNOSTIKA- Manometrija jednjaka.

Sprovodjenje 24 časovne impedance/pH metrije je korisno u cilju potvrdjivanja GERB-a kod bolesnika sa konstantnim simptomima (bilo tipičnim ili atipičnim) kod kojih ne postoji oštećenje sluzokože vidjeno endoskopom ili prisustvo velikih hernija hijatusa jednjaka, naročito u slučajevima kada je efekat medikamentozne terapije neodgovarajući. Ova vrsta dijagnostike se takodje može koristiti i kako bi se pratio efekat primenjene terapije kod bolesnika sa stalnim simptomima. Detaljnije o ovoj proceduri pogledati u poglavlju DIJAGNOSTIKA – 24 časovna pH metrija i impedanca.

Komplikacije


Sve komplikacije gastroezofagealne refluksne bolesti mogu se podeliti u tri velike kategorije:

  1. Zapaljenske: ezofagitis i ulkus jednjaka.
  2. Posledice ožiljnog/reparativnog procesa ezofagitisa: peptične stenoze i Barrett-ova metaplazija.
  3. Ekstraezofagealne manifestacije.

Najveći broj pacijenata sa gastroezofagelanom refluksnom bolešću neće razviti ozbiljne komplikacije, naročito kada je refluks adekvatno lečen. Međutm, broj ozbiljnih komplikacija može rasti kod pacijenata sa dugogodišnjim izrazitim GERB-om.

GERB
Prevalenca (%) 7.8 % 15 % 18 % 12.6 %
% populacije > 60 g. 21 % 21 % 20 % 16 %
Incidenca ezofagitisa 20 % 20 % 20 % 20 %
Incidenca peptičnih stenoza 10 % 8 % 10 % 8%
Incidenca Barrett-a 12 % 12 % 10 % 12 %
Incidenca AdenoCa kod Barrett-a 8 % 8 % 8 % 8 %

Najčešća komplikacija GERB-a je postojanje refluksnog (peptičnog) ezofagitisa, odnosno zapaljenja sluzokože jednjaka uzrokovano dejstvom hlorovodonične kiseline i duodenalnog sadržaja na sluzokožu završnog dela jednjaka. Bolesnici sa ovim komplikacijama po pravilu imaju značajnije hernije hijatusa jednjaka, a stepen oštećenja se deli na 4 osnovne grupe u zavisnosti od težine oštećenja sluzokože. Takodje, kao poseban oblik komplikacije GERB-a redje se mogu javiti i ulkusi (čirevi na jednjaku). U nekim slučajevima se kod ulkusa na jednjaku može javiti i izrazitije krvarenje. Bolesnici ne moraju biti svesni krvarenja, ali se ono može detektovati u uzorku stolice testom na okultno krvarenje.

Peptično suženje (stenoza) jednjaka nastaje kao posledica zaceljenja ezofagitisa. Ošetećenje kiselinom može izazvati ožiljne promene i suženje jednjaka što može dovesti do zaglavljivanja hrane i lekova u jednjaku. Suženje je uzrokovano ožiljnim tkivom koje nastaje kao rezultat hroničnog zapaljenja završnog dela jednjaka, odnosno kada u više navrata nastaje oštećenje i zarastanje same sluzokože jednjaka. Suženja su uglavnom kratka u dužini i lokalizovana na ili u nastavku ezofagogastričnog prelaza. Endoskopijom se takodje mogu videti okolna polja refluksnog ezofagitisa. Glavni simptom kod ovih oboljenja je disfagija za čvrstu hranu i povremena opstrukcija jednjaka.

Gastroezofagealni refluks praćen regurgitacijom i/ili aspiracijom želudačnog sadržaja je često povezan sa ekstraezofagealnim komplikacijama kao što su astma, laringitis, hronični kašalj, erozije zuba, hronični sinusitis, ponovljena zapaljenja pluća, hronična promuklost, faringitis i karcinom larinksa. Epidemiološki podaci pokazuju da izmedju 40 i 90 % osoba koje boluju od astme imaju GERB, dok čak 40 % asmatičara imaju endoskopski nalaz refluksnog ezofagitisa.

Hernija hijatusa jednjaka, refluks i erozivni ezofagitis
Hernija hijatusa jednjaka, refluks i erozivni ezofagitis

Otorinolaringološke komplikacije GERD mogu takodje nastati usled refluksa želudačnog sadržaja sa posledičnim oštećenjem sluzokože ždrela i larinksa. Pojam laringofaringealni refluks se koristi kako bi se objasnio ovaj proces. Kod nekih osoba postoji refluks kiseline i u grlo, što uzrokuje zapaljenje glasnih žica, upalu grla ili promuklost. Kiselina može biti udahnuta u pluća i uzrokovati specifičnu vrstu zapaljenja (aspiraciona pneumonija). Hronični kiselinski refluks u pluća može potenijalno uzrokovati trajno oštećenje pluća, zvano plućna fibroza ili bronhiektazije.

Od svih komplikacija GERB-a najznačajnija je pojava Barrett-ovog jednjaka, koji nastaje kada se zbog dugogodišnjeg hroničnog refluksa kiseline u jednjak, normalne ćelije koje oblažu distalni jednjak (pločastoslojevita sluzokoža) zamene drugim tipom ćelija (cilindrična – intestinalna sluzokoža). Ovaj proces obično nastaje ponavljanim oštećenjem mukoze jednjaka, i najčešće je uzrokovan dugotrajnom gastroezofagealnom refluksnom bolešću. Intestinalne ćelije imaju mali rizik od transformisanja u maligne ćelije. Zbog toga, osobama sa Barrett-ovom jednjakom se preporučuju periodične kontrolne endoskopije u cilju praćenja ranih upozoravajućih znakova karcinoma. Postoje dva glavna tipa karcinoma jednjaka, adenokarcinom i skvamocelularni karcinom. Najveći faktor rizika za adenokarcinom je Barrett-ov jednjak. Nažalost, adenokarcinom jednjaka je poslednje dve decenije u svetu ima najveći porast incidence medju svim solidnim tumorima.