Indikacije za antirefluksnu hirurgiju

Za sada ne postoje univerzalno prihvaćene indikacije za antirefluksnu hirurgiju (ARH). Većina indikacija za ARH je u suštini relativna, tako da svaki pojedinačni slučaj zahteva pažljivu analizu i procenu. Jedan od osnovnih principa uspeha ARH je izbor adekvatnih bolesnika za ovu proceduru. Indikacije su primarno bazirane na dva principa: dužini trajanja i težini GERB-a. Kao rezultat ovakvog pristupa, indikacije za ARH mogu biti od ličnog izbora bolesnika koji zahtevaju prekid medikamentozne terapije i sprovođenje drugog vida lečenja, do onih sa izrazitim komplikacijama ove bolesti i pored maksimalne promene životnih navika i medikamentozne terapije.

Paradoksalno, uvođenje IPP kao glavnih lekova u lečenju refluksne bolesti proširilo je polje indikacija za antirefluksnu hirurgiju. U zavisnosti od odgovora na terapiju IPP, definisale su se podgrupe bolesnika koji i pored najintenzivnije terapije ne mogu u potpunosti da eliminišu refluksne simptome, odnosno bolesnici koji su motivisani da prekinu hroničnu primenu lekova i pored dobre kontrole simptoma. Primarne indikacije za antirefluksnu hirurgiju mogu se svrstati u četiri grupe:

Indikacije za antirefluksnu hirurgiju

Podtipovi

Neuspelo konzervativno lečenje

Izrazita regurgitacija

Neželjeni efekti lekova

Opcionalno i pored uspešnog lečenja Kvalitet života

Doživotno uzimanje

Troškovi lečenja

Komplikacije GERB-a Displastičan Barrett

Peptična stenoza

Ekstra-ezofagealne manifestacije Astma

Promuklost i/ili kašalj

Bolovi u grudima

Aspiracija

Uopšteno posmatrajući, terapija IPP je svakako neadekvatna, jer ne rešava osnovni problem nastanka GERB-a, već isključivo njegovu posledicu. Sa druge strane, postoji veliki broj bolesnika koji zahtevaju dugogodišnju medikamentoznu terapiju, tako da se osim svakodnevnog uzimanja lekova postavlja i pitanje kvaliteta života i ukupnih finansijskih troškova. Osnovni problem ipak se nalazi u činjenici da je broj recidiva GERB-a posle prestanka uzimanja medikamentozne terapije izuzetno visok.

Najvažniji aspekt izbora bolesnika za antirefluksnu hiruršku proceduru je potvrda da GER predstavlja osnovni uzrok tegoba bolesnika. Idealni kandidati za ARH su bolesnici sa tipičnim simptomima gorušice i patološkim pH metrijskim nalazima koji imaju dobar odgovor na korišćenje IPP, ali su od njih zavisni. Postoji nekoliko specifičnih situacija u kojima treba dodatno razmišljati o antirefluksnoj hirurškoj proceduri. Prvu predstavljaju bolesnici koji zahtevaju dugoročnu medikamentoznu terapiju, posebno u slučajevima kada je potrebno povećavati doze IPP kako bi se eliminisali simptomi. Ova činjenica se prevashodno odnosi na bolesnike mlađe od 50 godina koji su praktično doživotno zavisni od terapije. Bolesnicima koji imaju slab odgovor na medikamentoznu terapiju, onima kojima medikamentozna terapija predstavlja veliko finansijsko opterećenje ili bolesnicima koji favorizuju jednu definitivnu intervenciju u odnosu na dugoročnu medikamentoznu terapiju, takođe treba ponuditi opciju operativnog lečenja.

Algoritam-hirursjkog-lecenja-GERB-a

Posebnu grupu predstavljaju oni bolesnici koji i pored redovnog uzimanja medikamentozne terapije imaju značajno povećan rizik od progresije GERB-a. Iako većina bolesnika sa GERB-om povoljno reaguje na medikamentozno lečenje i dijetetske mere, kod oko 15 % bolesnika nepovoljna evolucija oboljenja zahteva direktnu potrebu za hirurškim lečenjem. Identifikacija bolesnika kod kojih će nastati progresivan oblik refluksne bolesti i pored medikamentozne terapije bi nam omogućio prevenciju komplikacija GERB-a. Iako apsolutni pokazatelji za sada ne postoje, kombinacija 24 časovne pH metrije, dijagnostike patološkog izlaganja jednjaka alkalnom sadržaju, kao i korišćenje stacionarne manometrije, u stanju su da identifikuju ovu grupu bolesnika. Bolesnici sa veoma visokim stepenom izlaganja kiseline na 24 časovnoj pH metriji, posebno tokom noći, imaju značajano povećan rizik od nastanka komplikovanih oblika GERB-a, ukazujući na značaj koji imaju tip i jačina kiselinskog refluksa. Kod bolesnika sa jednim ili više faktora rizika za komplikovane oblike GERB-a, antirefluksna hirurška procedura predstavlja najoptimalniji vid lečenja.

ARH je primarno indikovan i bolesnika sa slabijim refluksnim simptomima, ali izraženim respiratornim tegobama koje su uzrokovane GER-om, a dokazane su dualnom 24 časovnom pH metrijom farinksa i distalnog jednjaka. U poređenju sa bolesnicima koji imaju tipične simptome refluksa, medikamentozna terapija kod ovih bolesnika je značajno manje upešna. Takodje je dokazano i da antirefluksna hirurška procedura predstavlja najoptimalniji vid lečenja lečenja bolesnika sa Barrett-ovim jednjakom koji su mlađi od 50 godina i imaju simptomatski refluks.

Predpostavljajući da je bolesnik fiziološki zdrav, kao i da je postojanje refluksa adekvatno dokumentovano, ne postoje specifične kontraindikacije za antirefluksnu hiruršku porceduru. Iskustvo je međutim pokazalo da poteškoće tokom laparoskopske procedure mogu nastupiti kod bolesnika sa izrazito velikim levim lateralnim lobusom jetre, kod morbidno gojaznih osoba i kod onih kod kojih je predhodno načinjena gastrointestinalna hirurška porcedura. Iako se većina ovih poteškoća može prevazići povećanjem operativnog iskustva, otvoren transabdominalni predstavlja najmudriji izbor.

Nastavite sa čitanjem