Lečenje ahalazije

Lečenje ahalazije zasniva se na simptomatskoj terapiji, sa nemogućnošću korekcije osnovnog neuromišićnog oboljenja. Cilj lečenja bolesnika sa ahalazijom je da oslobodi funkcionalnu opstrukciju završnog dela jednjaka, čime se poboljšava njegovo ukupno pražnjenje, i omogućava nesmetan prolazak hrane i tečnosti iz jednjaka u želudac. Hirurško lečenje sprovođenjem Heller-ove miotomije sa parcijalnom fundoplikacijom po Dor-u danas predstavlja najefektniji vid lečenja ahalazije. Uvođenjem laparoskopskog pristupa, značajno je smanjen stepen morbiditeta i mortaliteta uzrokovan hirurškom procedurom, stvarajući na taj način laparoskopsku miotomiju procedurom izbora u lečenju bolesnika sa ahalazijom. Pneumatska dilatacija predstavlja moguću alternativu ovom vidu lečenja, ali ima značajno slabije dugogodišnje rezultate i veći rizik od perforacije jednjaka. Farmakoterapija i ubrizgavanje toksina botulinuma imaju značajno lošije rezultate i treba ih koristiti samo u obliku privremene terapije ili kad postoje kontraindikacije za hirurškim, odnosno endoskopskim lečenjem.

 

Deo leka nalazi se u želji da se izlečimo.“
Lucije Eneja Seneka (4 g.p.n.e – 65 g.)

Konzervativno lečenje


Konzervativno lečenje ahalazije danas podrazumeva korišćenje medikamenata kao i dve endoskopske (dilatatcija može biti i radiološka) procedure: injekciju toksina botulinuma i balon dilataciju.

Lekovi koji opuštaju glatku muskulaturu i smanjuju pritisak na nivou DES-a kao što su nitrati i blokatori kalcijumskih kanala se mogu koristiti u lečenju ahalazije. Nepotpuna absorpcija ovih lekova kao i sekundarno slabo pražnjenje jednjaka su velika ograničenja ove terapije tako da se preporučuje njihova sublingvalna (ispod jezika) primena. Korisnost medikamentozne terapije je ograničena na smanjenje simptoma dok se ne steknu uslovi za primenu efektivnije terapije, ili kod onih bolesnika koji se smatraju kao suviše slabi ili imaju veliki broj pratećih oboljenja da bi bili podvrgnuti invazivnijoj terapiji.

Botoks (botulinum toksin tip A) je neurotoksin dobijen iz Klostridijum botulinuma a sposoban je da ireverzibilno inhibira sekreciju acetilholina I na taj način opusti stegnut donji ezofagealni sfikter (DES). Botoks se ubrizgava u DES kroz radni kanal fleksibilnog endoskopa. Raniji entuzijazam ovom metodom u lečenju ahalazije je danas značajno oslabio jer se rezultati nisu pokazali trajnim. Injekcija botoksa inicijalno je efikasna kod 70 % pacijenata ali 50 % njih ponovo razvije simptome u prvih 6 meseci. Ponovno davanje je moguće, ali se njena efikasnost značajno smanjuje. Drugi problem sa ovom terapijom je da Botoks injekcija može uzrokovati intenzivnu zapaljensku reakciju EGP-a sa posledičnom fibrozom. To može uticati na buduću hiruršku terapiju, jer kod većine pacijenata dolazi do ponovne pojave ili progresije simptoma. Primena botoksa treba biti rezervisana za pacijente koji ne žele ili one koji se smatraju nesposobnim da budu podvrgnuti invazivnijim procedurama.

Balon dilatacija ahalazije

Balon dilatacija ahalazije

Najstariji tretman ahalazije je mehanička dilatacija DES-a, čime se u suštini postiže cepanje mišićnih vlakana DES-a što dovodi do opuštanja DES-a. Rentgenskom ili endoskopskom kontrolom, baloni (najmanje 30 mm u dijametru) se plasiraju kroz DES i naduvaju 1 do 3 minuta, cepajući na taj način vlakna DES-a. Dilatacija se vrši postepenim pristupom korišćenjem većih serijski balona (do 40 mm). Balon dilatacijom stepen adekvatnog odgovora iznosi 60-80 %, pri čemu kod 70 % pacijenata dolazi do značajnog smanjenja simptoma disfagije nakon jedne godine. Ponovna dilatacija je često indikovana, ali njena efikasnost opada nakon dve sesije. Pacijenti sa slabim rezultatima nakon inicijalne dilatacije ili ranim povratkom simptoma imaju značajno slabiji odgovor na kasnije dilatacije. Dokazano je da je uspešnost dilatacije kod mladjih bolesnika značajno manja nego kod starijih, jer njihovo tkivo ima veći stepen rastegljivosti i jednostavno se isteže ali ne i cepa tokom dilatacije. Prisustvo hijatus hernije, značajna dilatacija jednjaka (> 7 mm), ili epifrenični divertikulum povećavaju rizik od perforacije, i prisustvo ovih faktora je relativna kontraindikacija za balon dilataciju. Mogućnost perforacije srazmerno se povećava sa veličinom dijametra balona, tako da incidenca perforacije kod ove procedure u najeminentnijim svetskim centrima iznosi do 4 %.

Tip lečenja Uspešnost Stepen preporuke
Farmakoterapija U ranoj fazi pre definitivnog rešenja ili kod bolesnika koji nisu za druge vrste lečenja ++++ veoma jak
Toksin botulinuma Samo za bolesnike koji nisu za efektivnije vidove lečenja ++++ veoma jak
Endoskopska dilatacija Najveći rizik od komplikacija. Samo za bolesnike koji su kontraindikovani ili odbijaju hirurgiju ++++ veoma jak
Hirurgija Laparoskopska miotomija sa parcijalnom fundoplikacijom superiornije i dugotrajnije otklanja simptome sa veoma niskim morbiditetom. ++++ veoma jak

Imajući u vidu izuzetno skromne efekte konzervativne terapije i nedostatke, odnosno mane pneumatske dilatacije, poslednjih nekoliko godina hirurško rešavanje problema ahalazije postaje dominantan vid lečenja. Danas su definisane četiri grupe bolesnika kod kojih hirurška procedura predstavalja apsolutni primarni vid lečenja: 1) mlađi bolesnici (< 40 godina) kod kojih se može očekivati doživotna dilatacija, 2) bolesnici koji su primarno lečeni pneumatskom dilatacijom ili ubrizgavanjem toksina botulinuma ali i dalje imaju perzistetne ili rekurentne simptome, 3) bolesnici sa visokim rizikom za pneumatsku dilataciju (predhodne operacije u predelu EGP-a, divertikulumi jednjaka i tortuozan distalni jednjak usled izražene dilatacije i 4) bolesnici koji lično preferiraju hirurgiju u odnosu na pneumatsku dilataciju.

Hirurško lečenje


Osnovni princip hirurškog lečenja bolesnika sa ahalazijom predstavlja ekstramukozno presecanje oba sloja (cirkularnog i longitudinalnog) mišićnog dela jednjaka kao i kosih vlakana želuca u predelu kardije, što se kao eponimom naziva Heller-ovom miotomijom. Ova hirurška procedura je prvi put opisana 1914. od strane Ernest-a Heller-a (1877–1964) nemačkog hirurga koji je i izveo prvu kardiomiotomiju kod bolesnika sa ahalazijom. Odlični rezultati u smislu rezolucije simptoma kod Heller-ove miotomije mogu biti postignuti kod 90 do 98 % bolesnika. Miotomija omogućuje dugotrajnije i bolje oslobadjanje od simptoma kod bolesnika sa ahalazijom u odnosu na pneumatsku dilataciju, jer ona omogućava adekvatno razdvajanje mišićnih vlakana DES-a, a ne njihovo prosto cepanje. Uvođenjem laparopskopskog pristupa, značajno je smanjen stepen mortaliteta i morbiditeta, čime je ona postala procedura izbora u lečenju bolesnika sa ahalazijom. Danas je stav da se najbolji rezulati u hirurškom lečenju ahalazije mogu postići ezofagomiotomijom u dužini od oko 6 do 8 cm i produžavanjem distalne ivice miotomije 3 cm od prelaza jednjaka u želudac, uz dodavanjem prednje parijalne fundoplikacije po Dor-u, u cilju prevencije postoperativnog gastroezofagealnog refluksa. S obzirom da je cilj miotomije da se adekvatno ublaži disfagija bez nepotrebnog narušavanja prirodne antirefluksne barijere, pre svega frenoezofagealne membrane, neophodno je načiniti minimalnu disekciju ezofagogastričnog spoja.

Operativna tehnika laparoskopske Heller-Dor-ove operacije

Kao i u većini laparoskopskih procedura, a pre svega funkionalnih oboljenja jednjaka, postoje mnogobrojne modifikacije originalnih operacija sa manjim ili većim izmenama, mada je u većini vodećih centara u svetu ova hirurška procedura standardizovana.

Postavljanje operativnih portova i disekcija ezofagogastričnog prelaza.
Bolesnik se u opštoj endotrahealnoj anesteziji postavi u položaj sa raširenim nogama, uz uvođenje nazogastrične sonde kako bi želudac sve vreme operacije ostao dekomprimovan. Za proceduru se koristi pet portova i postavljaju se skoro na identičan način kao i za fundoplikaciju (videti tekst hirurško lečenje GERB-a).

Prvo je neophodno jasno identifikovati masno jastuče koje se nalazi na prednjoj strani ezofagogastričnog spoja (EGP-a). Ovo se olakšava zatezanjem EGP-a nadole i prema levo, hvatalicom kojom se uhvati gornji deo želuca, 5 cm distalno od masnog jastučeta. Započinje se sa disekcijom prednjeg krusa, tako što se ultrazvučnim nožem oslobodi masno jastuče i načini se disekcija put proksimalno neposredno iznad jednjaka. Tokom ove disekcije prednjeg krusa i medijastinuma važno je identifikovati levi (prednji) vagus i po potrebi ga odvojiti od jednjaka kako bi se omogućilo sprovođenje kontinuirane ezofagokardiomiotomije. Naša tehnika u poslednje vreme je modifikovana, jer više ne vršimo zauzdavanje jednjaka, odnosno disekciju lateralnih kruseva dijafragme, čime se po našem mišljenju, značajno čuva prirodna antirefluksna barijera. Po završenom oslobađanju prednjeg krusa i medijastinalnoj disekciji, identifikuje se distalna ivica masnog jastučeta na kardiji želuca i načini se sa njena prvo disekcija ultrazvučnim nožem a potom se masno jastuče ukloni iz trbuha, čime se omogućava njena jasna i precizna identifikacija EGP-a kako bi se načinila adekvatna miotomija.

Longitudinalna ekstramukoza miotomija

Po identifikaciji linije miotomije koja treba da bude postavljena na 11 sati, levo u odnosu na prednji vagalni nerv, miotomija se najčešće započinje neposredno iznad EGP na jednjaku, tupim razvlačenjem prvo longitudinalnih a potom i cirkularnih vlakana mišićnog sloja jednjaka. Tehnika se sastoji u identifikaciji pravca pružanja longitudinalnih mišića jednjaka i kosih mišića želuca, i njihovom medjusobnom kontralateralnom razvlačenju uz pomoć hvatalica. Na ovaj način se mišićna vlakna, naročito u predelu iznad EGP-a lako odvajaju ali ne i presecaju. Pošto se napravi otvor na mišićnom sloju jednjaka i pridje potsluzokožnom tkivu i samoj sluzokoži jednjaka, uz pomoć makaza se načini dugačka longitudinalna miotomija prvo na jednjak u dužini od oko 6 do 8 cm od EGP, a potom i 2 do 3 cm od EGP-a nadole prema želucu.

U slučaju predhodno načinjene pneumatske dilatacije, uvek je otežano preprisanje mišića distalnog jednjaka, kao i njihovo međusobno jasno prepoznavanje odnosno identifikacija mišićnog sloja u odnosu na sluzokožu. Krvarenje iz mesta miotomije se rešava pritiskom suve gaze i strpljivošću. Distalna miotomija, na EGP-u i kardiji je uvek zahtevnija od proksimalne, pre svega jer se mišićni slojevi slabo raspoznaju, a i sama sluzokoža je značajno tanja u ovoj regiji. U slučaju perforacije moguće je laparoskopski načiniti direktnu suturu mesta sa apsorptivnim koncima debljine 3-0 ili 4-0.

Antirefluksna procedura

Nakon načinjene miotomije radi sprečavanja patološkog gastroezofagealnog refluksa uvek se načini i prednja parcijalna fundoplikacija po Dor-u. Prva linija od najčešće tri do četiri šava sa leve strane jednjaka obuhvatala je fundus želuca, levi krus (jedan ili dva šava), i levu ivicu miotomije. Potom se prednji zid fundusa prebaci preko miotomije i načini se druga linija od četiri do pet šavova koju su sačinjavali fundus, desnu ivicu miotomije i desni krus (prva dva šava). Poslednji šav sa desne strane se uvek stavlja između fundusa i mesta miotomije na kardiji. Formiranje fundoplikacije uvek mora biti veoma pažljivo načinjeno jer ako je fundus želuca mali, a nije načinjno presecanje kratkih želudačnih grana, može nastati uvrtanje osovine jednjaka prema levo, a samim tim i izražena postoperativna disfagija.

Iako neki centri započinju sa unosom hrane 6 do 12 sati nakon završetka procedure, mi zastupamo stav da je neophodno da prođe najmanje 24 časa kako bi bolesnik započeo sa unosom tečnosti, progresivno pojačavajući tip ishrane. Intrahospitalni boravak je u proseku 2 dana, s tim što se prvog postoperativnog dana uvek načini kontrolna radiografija sa gastrografinom, kako bi se proverila prolaznost mesta miotomije. Svakodnevnim životnim aktivnostima bolesnici su u stanju da se vrate nakon 7 do 14 dana.