Hirurgija ahalazije

Hirurgija ahalazije

Laparoskopska hirurgija predstavlja najadekvatniji vid lečenja bolesnika sa ahalazijom.

AP Simić, OM Skrobić, PM Peško. Surgery for Achalasia. A. Simić, L. Bonavina, S. DeMeester (eds.). Surgery for Benign Oesophageal Disorders, pp. 215-238 (2018). World Scientific, London.

Osnovni princip hirurškog lečenja bolesnika sa ahalazijom predstavlja laparoskopsko presecanje mišićnog dela (cirkularnog i longitudinalnog) donjeg jednjaka  kao i kosih vlakana želuca u predelu kardije, što se kao eponimom naziva Heller-ovom miotomijom. Ova hirurška procedura je prvi put opisana 1914. od strane Ernest-a Heller-a (1877–1964) nemačkog hirurga koji je i izveo prvu kardiomiotomiju kod bolesnika sa ahalazijom.

Laparoskopska disekcija i miotomija kod ahalazije.

Laparoskopskom Heller-ovom mitomijom se postižu odlični rezultati u smislu rezolucije otežanog gutanja kod 90 do 98 % bolesnika, pre svega u zavisnosti od tipa ahalazije. Miotomija omogućuje dugotrajnije i bolje oslobadjanje od simptoma nego balon dilatacija jer omogućava adekvatno razdvajanje mišićnih vlakana DES-a, a ne njihovo prosto cepanje. Uvođenjem laparopskopskog pristupa, značajno je smanjen stepen mortaliteta i morbiditeta.

Danas je stav da se najbolji rezulati u hirurškom lečenju ahalazije mogu postići ezofagomiotomijom u dužini od oko 6 do 8 cm i produžavanjem distalne ivice miotomije 3 cm od prelaza jednjaka u želudac, uz dodavanjem antirefluksne hirurške procedure, u cilju sprečavanja GERB-a. S obzirom da je cilj miotomije da se adekvatno ublaži disfagija bez nepotrebnog narušavanja prirodne antirefluksne barijere, pre svega frenoezofagealne membrane, neophodno je načiniti minimalnu disekciju ezofagogastričnog spoja.

Hirurgija ahalazije
Hirurgija ahalazije – miotomija po Heller-u i fundoplikacija po Dor-u

Indikacije

I pored činjenice da hirurgija predstavlja najbolji vid lečenja bolesnika sa ahalazijom danas su definisane četiri grupe bolesnika kod kojih hirurška procedura predstavalja apsolutni primarni vid lečenja:

  • Mlađi od 50 godina, kod kojih se može očekivati doživotna dilatacija
  • Primarno lečeni pneumatskom dilatacijom ili ubrizgavanjem toksina botulinuma, ali i dalje imaju perzistetne ili rekurentne simptome,
  • Visok rizik za pneumatsku dilataciju (predhodne operacije u predelu EGP-a, divertikulumi jednjaka i tortuozan jednjak usled izražene dilatacije
  • Lični izbor hirurgije u odnosu na pneumatsku dilataciju.

Pozicija portova i disekcija

Bolesnik se u opštoj endotrahealnoj anesteziji postavi u položaj sa raširenim nogama, uz uvođenje nazogastrične sonde kako bi želudac sve vreme operacije ostao prazan. Za proceduru se koristi pet portova i postavljaju se skoro na identičan način kao i za fundoplikaciju (videti tekst hirurško lečenje GERB-a).

Prvo je neophodno jasno identifikovati masno jastuče koje se nalazi na prednjoj strani ezofagogastričnog spoja (EGP-a). Započinje se sa disekcijom prednjeg krusa oslobađanjem masnog jastučeta i potom disekcija put proksimalno neposredno iznad jednjaka. Identifikuje se levi (prednji) vagus i odvoji se od jednjaka.

Naša svetski prihvaćena originalna tehnika je ukazala da nema potrebe za zauzdavanjem jednjaka, odnosno disekcije dijafragme, jer se na taj način čuva prirodna antirefluksna barijera i smanjuje stepen postoperativnog refluksa (pogledati ispod).

Simić AP, Skrobić OM, et al. Significance of limited hiatal dissection in surgery for achalasia. Journal of Gastrointestinal Surgery 2010; 14 (4): 587-593.

Po završenom oslobađanju prednjeg krusa i medijastinalnoj disekciji, načini se disekcija masnog jastučeta, čime se omogućava precizna identifikacija EGP-a kako bi se načinila adekvatna miotomija.

Miotomija po Heller-u

Miotomija se započinje neposredno iznad EGP na jednjaku, tupim razvlačenjem prvo longitudinalnih, a potom i cirkularnih vlakana mišićnog sloja jednjaka. Tehnika se sastoji u identifikaciji pravca pružanja longitudinalnih mišića jednjaka i kosih mišića želuca, i njihovom medjusobnom kontralateralnom razvlačenju uz pomoć hvatalica. Na ovaj način se mišićna vlakna, naročito u predelu iznad EGP-a lako odvajaju.

Hlellerova miotomija
Heller-ova miotomija

Pošto se napravi otvor na mišićnom sloju jednjaka i priđe potsluzokožnom tkivu i sluzokoži jednjaka, uz pomoć makaza se načini dugačka longitudinalna miotomija prvo na jednjak u dužini od oko 6 do 8 cm od EGP, a potom i 2 do 3 cm od EGP-a nadole prema želucu.

U slučaju predhodno načinjene pneumatske dilatacije, uvek je otežano preparisanje mišića distalnog jednjaka, kao i njihovo međusobno jasno prepoznavanje odnosno identifikacija mišićnog sloja u odnosu na sluzokožu.

Krvarenje iz mesta miotomije se rešava pritiskom suve ili gaze natopljene adrenalinom. Distalna miotomija, na EGP-u i kardiji je uvek zahtevnija od proksimalne, pre svega jer se mišićni slojevi slabo raspoznaju, a i sama sluzokoža je značajno tanja.

Antirefluksna procedura

Nakon načinjene miotomije radi sprečavanja patološkog gastro-ezofagealnog refluksa uvek se načini antirefluksna hirurška procedura. Danas se kao antirefluksne procedure nakon Heller-ove miotomije najčešće koriste prednja parcijalna fundoplikacija po Dor-u ili ezofagogastro-fundophrenopexia po Lortat-Jacob-u.

Dorova fundoplikacija
Dor-ova fundoplikacija

Kod obe fundoplikacije prva linija od najčešće tri do četiri šava sa leve strane jednjaka obuhvata fundus želuca, levi krus, i levu ivicu miotomije.

Potom se kod Dor-ove procedure prednji zid fundusa prebaci preko miotomije i načini se druga linija od četiri do pet šavova koju su sačinjavali fundus, desnu ivicu miotomije i desni krus.

Formiranje fundoplikacije uvek mora biti veoma pažljivo načinjeno jer ako je fundus želuca mali može nastati uvrtanje osovine jednjaka prema levo, a samim tim i izražena postoperativna disfagija.

VIDEO SNIMAK OPERACIJE AHALAZIJE

Postoperativni oporavak

Nakon operacije bolesnik započinje sa unosom tečnosti sledećeg dana, da bi narednih dana progresivno pojačavao specijalno dizajniran tip ishrane.

Intrahospitalni boravak je u proseku 48 časova, s tim što se prvog postoperativnog dana nekada može načini kontrolna radiografija sa gastrografinom, kako bi se proverila prolaznost mesta miotomije.

Svakodnevnim životnim aktivnostima bolesnici su u stanju da se vrate nakon 7 do 14 dana.

Redovne endoskopske kontrole su uvek neophodne u postoperativnom periodu kako bi se prevenirao eventualni nastanak ređih komplikacija.

Objavljeno: 15/04/2018 Ažurirano: 15/07/2020

Napisao:

specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema