Hirurgija ahalazije

Imajući u vidu izuzetno skromne efekte konzervativne terapije i nedostatke, odnosno mane pneumatske dilatacije,  hirurško rešavanje ahalazije je postalo najadekvatniji vid lečenja. Danas su definisane četiri grupe bolesnika kod kojih hirurška procedura predstavalja apsolutni primarni vid lečenja:

  1. mlađi bolesnici (< 40 godina) kod kojih se može očekivati doživotna dilatacija
  2. bolesnici koji su primarno lečeni pneumatskom dilatacijom ili ubrizgavanjem toksina botulinuma ali i dalje imaju perzistetne ili rekurentne simptome,
  3. bolesnici sa visokim rizikom za pneumatsku dilataciju (predhodne operacije u predelu EGP-a, divertikulumi jednjaka i tortuozan distalni jednjak usled izražene dilatacije
  4. bolesnici koji lično preferiraju hirurgiju u odnosu na pneumatsku dilataciju.

Osnovni princip hirurškog lečenja bolesnika sa ahalazijom predstavlja ekstramukozno presecanje oba sloja (cirkularnog i longitudinalnog) mišićnog dela jednjaka kao i kosih vlakana želuca u predelu kardije, što se kao eponimom naziva Heller-ovom miotomijom. Ova hirurška procedura je prvi put opisana 1914. od strane Ernest-a Heller-a (1877–1964) nemačkog hirurga koji je i izveo prvu kardiomiotomiju kod bolesnika sa ahalazijom. Odlični rezultati u smislu rezolucije simptoma kod Heller-ove miotomije mogu biti postignuti kod 90 do 98 % bolesnika. Miotomija omogućuje dugotrajnije i bolje oslobadjanje od simptoma kod bolesnika sa ahalazijom u odnosu na pneumatsku dilataciju, jer ona omogućava adekvatno razdvajanje mišićnih vlakana DES-a, a ne njihovo prosto cepanje. Uvođenjem laparopskopskog pristupa, značajno je smanjen stepen mortaliteta i morbiditeta, čime je ona postala procedura izbora u lečenju bolesnika sa ahalazijom. Danas je stav da se najbolji rezulati u hirurškom lečenju ahalazije mogu postići ezofagomiotomijom u dužini od oko 6 do 8 cm i produžavanjem distalne ivice miotomije 3 cm od prelaza jednjaka u želudac, uz dodavanjem prednje parijalne fundoplikacije po Dor-u, u cilju prevencije postoperativnog gastroezofagealnog refluksa. S obzirom da je cilj miotomije da se adekvatno ublaži disfagija bez nepotrebnog narušavanja prirodne antirefluksne barijere, pre svega frenoezofagealne membrane, neophodno je načiniti minimalnu disekciju ezofagogastričnog spoja.

Pozicija portova i disekcija ezofagogastričnog prelaza

Bolesnik se u opštoj endotrahealnoj anesteziji postavi u položaj sa raširenim nogama, uz uvođenje nazogastrične sonde kako bi želudac sve vreme operacije ostao dekomprimovan. Za proceduru se koristi pet portova i postavljaju se skoro na identičan način kao i za fundoplikaciju (videti tekst hirurško lečenje GERB-a).

Prvo je neophodno jasno identifikovati masno jastuče koje se nalazi na prednjoj strani ezofagogastričnog spoja (EGP-a). Ovo se olakšava zatezanjem EGP-a ispod masnog jastučeta. Započinje se sa disekcijom prednjeg krusa, tako što se ultrazvučnim nožem oslobodi masno jastuče i načini se disekcija put proksimalno neposredno iznad jednjaka. Tokom ove disekcije prednjeg krusa i medijastinuma važno je identifikovati levi (prednji) vagus i odvojiti ga od jednjaka kako bi se omogućilo sprovođenje kontinuirane ezofagokardiomiotomije. Naša tehnika u poslednje vreme je modifikovana, jer više ne vršimo zauzdavanje jednjaka, odnosno disekciju lateralnih kruseva dijafragme, čime se po našem mišljenju, značajno čuva prirodna antirefluksna barijera. Po završenom oslobađanju prednjeg krusa i medijastinalnoj disekciji, načini se kompletna disekcija masnog jastučeta, čime se omogućava precizna identifikacija EGP-a kako bi se načinila adekvatna miotomija.

Longitudinalna ekstramukoza miotomija po Heller-u

Po identifikaciji linije miotomije miotomija se najčešće započinje neposredno iznad EGP na jednjaku, tupim razvlačenjem prvo longitudinalnih a potom i cirkularnih vlakana mišićnog sloja jednjaka. Tehnika se sastoji u identifikaciji pravca pružanja longitudinalnih mišića jednjaka i kosih mišića želuca, i njihovom medjusobnom kontralateralnom razvlačenju uz pomoć hvatalica. Na ovaj način se mišićna vlakna, naročito u predelu iznad EGP-a lako odvajaju. Pošto se napravi otvor na mišićnom sloju jednjaka i pridje potsluzokožnom tkivu i samoj sluzokoži jednjaka, uz pomoć makaza se načini dugačka longitudinalna miotomija prvo na jednjak u dužini od oko 6 do 8 cm od EGP, a potom i 2 do 3 cm od EGP-a nadole prema želucu. U slučaju predhodno načinjene pneumatske dilatacije, uvek je otežano preprisanje mišića distalnog jednjaka, kao i njihovo međusobno jasno prepoznavanje odnosno identifikacija mišićnog sloja u odnosu na sluzokožu. Krvarenje iz mesta miotomije se rešava pritiskom suve ili gaze natopljene adrenalinom. Distalna miotomija, na EGP-u i kardiji je uvek zahtevnija od proksimalne, pre svega jer se mišićni slojevi slabo raspoznaju, a i sama sluzokoža je značajno tanja u ovoj regiji. Neophodno je načiniti miotomiju na kardiji u dužini od oko 3 cm.

Antirefluksna procedura po Dor-u

Nakon načinjene miotomije radi sprečavanja patološkog gastroezofagealnog refluksa uvek se načini i prednja parcijalna fundoplikacija po Dor-u. Prva linija od najčešće tri do četiri šava sa leve strane jednjaka obuhvatala je fundus želuca, levi krus, i levu ivicu miotomije. Potom se prednji zid fundusa prebaci preko miotomije i načini se druga linija od četiri do pet šavova koju su sačinjavali fundus, desnu ivicu miotomije i desni krus. Poslednji šav sa desne strane se uvek stavlja između fundusa i mesta miotomije na kardiji. Formiranje fundoplikacije uvek mora biti veoma pažljivo načinjeno jer ako je fundus želuca mali, a nije načinjno presecanje kratkih želudačnih grana, može nastati uvrtanje osovine jednjaka prema levo, a samim tim i izražena postoperativna disfagija.

Postoperativni period

Nakon operacije bolesnik započinje sa unosom tečnosti sledećeg dana, da bi narednih dana progresivno pojačavao specijalno dizajniran tip ishrane. Intrahospitalni boravak je u proseku 48 časova, s tim što se prvog postoperativnog dana uvek načini kontrolna radiografija sa gastrografinom, kako bi se proverila prolaznost mesta miotomije. Svakodnevnim životnim aktivnostima bolesnici su u stanju da se vrate nakon 7 do 14 dana.

POGLEDAJTE VIDEO SNIMAK OPERACIJE AHALAZIJE