English
Ahalazija
Hirurgija ahalazije
Laparoskopska hirurgija predstavlja najadekvatniji vid lečenja bolesnika sa ahalazijom.
Osnovni princip hirurškog lečenja bolesnika sa ahalazijom predstavlja laparoskopsko presecanje mišićnog dela (cirkularnog i longitudinalnog) donjeg jednjaka kao i kosih vlakana želuca u predelu kardije, što se kao eponimom naziva Heller-ovom miotomijom. Ova hirurška procedura je prvi put opisana 1914. od strane Ernest-a Heller-a (1877–1964) nemačkog hirurga koji je i izveo prvu kardiomiotomiju kod bolesnika sa ahalazijom.
Laparoskopskom Heller-ovom mitomijom se postižu odlični rezultati u smislu rezolucije otežanog gutanja kod 90 do 98 % bolesnika, pre svega u zavisnosti od tipa ahalazije. Miotomija omogućuje dugotrajnije i bolje oslobadjanje od simptoma nego balon dilatacija jer omogućava adekvatno razdvajanje mišićnih vlakana DES-a, a ne njihovo prosto cepanje. Uvođenjem laparopskopskog pristupa, značajno je smanjen stepen mortaliteta i morbiditeta.
Danas je stav da se najbolji rezulati u hirurškom lečenju ahalazije mogu postići ezofagomiotomijom u dužini od oko 6 do 8 cm i produžavanjem distalne ivice miotomije 3 cm od prelaza jednjaka u želudac, uz dodavanjem antirefluksne hirurške procedure, u cilju sprečavanja GERB-a. S obzirom da je cilj miotomije da se adekvatno ublaži disfagija bez nepotrebnog narušavanja prirodne antirefluksne barijere, pre svega frenoezofagealne membrane, neophodno je načiniti minimalnu disekciju ezofagogastričnog spoja.
Indikacije
I pored činjenice da hirurgija predstavlja najbolji vid lečenja bolesnika sa ahalazijom danas su definisane četiri grupe bolesnika kod kojih hirurška procedura predstavalja apsolutni primarni vid lečenja:
- Mlađi od 50 godina, kod kojih se može očekivati doživotna dilatacija
- Primarno lečeni pneumatskom dilatacijom ili ubrizgavanjem toksina botulinuma, ali i dalje imaju perzistetne ili rekurentne simptome,
- Visok rizik za pneumatsku dilataciju (predhodne operacije u predelu EGP-a, divertikulumi jednjaka i tortuozan jednjak usled izražene dilatacije
- Lični izbor hirurgije u odnosu na pneumatsku dilataciju.
Pozicija portova i disekcija
Bolesnik se u opštoj endotrahealnoj anesteziji postavi u položaj sa raširenim nogama, uz uvođenje nazogastrične sonde kako bi želudac sve vreme operacije ostao prazan. Za proceduru se koristi pet portova i postavljaju se skoro na identičan način kao i za fundoplikaciju (videti tekst hirurško lečenje GERB-a).
Prvo je neophodno jasno identifikovati masno jastuče koje se nalazi na prednjoj strani ezofagogastričnog spoja (EGP-a). Započinje se sa disekcijom prednjeg krusa oslobađanjem masnog jastučeta i potom disekcija put proksimalno neposredno iznad jednjaka. Identifikuje se levi (prednji) vagus i odvoji se od jednjaka.
Naša svetski prihvaćena originalna tehnika je ukazala da nema potrebe za zauzdavanjem jednjaka, odnosno disekcije dijafragme, jer se na taj način čuva prirodna antirefluksna barijera i smanjuje stepen postoperativnog refluksa (pogledati ispod).
Po završenom oslobađanju prednjeg krusa i medijastinalnoj disekciji, načini se disekcija masnog jastučeta, čime se omogućava precizna identifikacija EGP-a kako bi se načinila adekvatna miotomija.
Miotomija po Heller-u
Miotomija se započinje neposredno iznad EGP na jednjaku, tupim razvlačenjem prvo longitudinalnih, a potom i cirkularnih vlakana mišićnog sloja jednjaka. Tehnika se sastoji u identifikaciji pravca pružanja longitudinalnih mišića jednjaka i kosih mišića želuca, i njihovom medjusobnom kontralateralnom razvlačenju uz pomoć hvatalica. Na ovaj način se mišićna vlakna, naročito u predelu iznad EGP-a lako odvajaju.
Pošto se napravi otvor na mišićnom sloju jednjaka i priđe potsluzokožnom tkivu i sluzokoži jednjaka, uz pomoć makaza se načini dugačka longitudinalna miotomija prvo na jednjak u dužini od oko 6 do 8 cm od EGP, a potom i 2 do 3 cm od EGP-a nadole prema želucu.
U slučaju predhodno načinjene pneumatske dilatacije, uvek je otežano preparisanje mišića distalnog jednjaka, kao i njihovo međusobno jasno prepoznavanje odnosno identifikacija mišićnog sloja u odnosu na sluzokožu.
Krvarenje iz mesta miotomije se rešava pritiskom suve ili gaze natopljene adrenalinom. Distalna miotomija, na EGP-u i kardiji je uvek zahtevnija od proksimalne, pre svega jer se mišićni slojevi slabo raspoznaju, a i sama sluzokoža je značajno tanja.
Antirefluksna procedura
Nakon načinjene miotomije radi sprečavanja patološkog gastro-ezofagealnog refluksa uvek se načini antirefluksna hirurška procedura. Danas se kao antirefluksne procedure nakon Heller-ove miotomije najčešće koriste prednja parcijalna fundoplikacija po Dor-u ili ezofagogastro-fundophrenopexia po Lortat-Jacob-u.
Kod obe fundoplikacije prva linija od najčešće tri do četiri šava sa leve strane jednjaka obuhvata fundus želuca, levi krus, i levu ivicu miotomije.
Potom se kod Dor-ove procedure prednji zid fundusa prebaci preko miotomije i načini se druga linija od četiri do pet šavova koju su sačinjavali fundus, desnu ivicu miotomije i desni krus.
Formiranje fundoplikacije uvek mora biti veoma pažljivo načinjeno jer ako je fundus želuca mali može nastati uvrtanje osovine jednjaka prema levo, a samim tim i izražena postoperativna disfagija.
Postoperativni oporavak
Nakon operacije bolesnik započinje sa unosom tečnosti sledećeg dana, da bi narednih dana progresivno pojačavao specijalno dizajniran tip ishrane.
Intrahospitalni boravak je u proseku 48 časova, s tim što se prvog postoperativnog dana nekada može načini kontrolna radiografija sa gastrografinom, kako bi se proverila prolaznost mesta miotomije.
Svakodnevnim životnim aktivnostima bolesnici su u stanju da se vrate nakon 7 do 14 dana.
Redovne endoskopske kontrole su uvek neophodne u postoperativnom periodu kako bi se prevenirao eventualni nastanak ređih komplikacija.
Objavljeno: 15/04/2018 Ažurirano: 15/07/2020
Napisao:
Prof. dr Aleksandar Simić
specijalista opšte hirugije
Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema
Ahalazija
