Ekstraezofagealni simptomi gerb-a

Ekstraezofagealni sindromi GERB-a se dele na dva entiteta. Prvi su stanja koja potvrđeno imaju povezanost sa GERB-om i to su refluksom uzrokovan hronični kašalj, refluksni laringitis i astma, hipersalivacija, kao i refluksno oštećenje zubne gleđi. Drugi entitet sačinjavaju poremećaji za koje se pretpostavlja da imaju uzročno-posledičnu povezanost sa patološkim gastro-ezofagealnim refluksom: faringitis, sinuzitis, idiopatska fibroza pluća i ponavljane upale srednjeg uha. Većina pacijenata koja ima ekstraezofagealne simptome GERB-a nema prateće „tipične“ refuksne simptome. „Tipični“ refluksni simptomi odsutni su kod oko 50% asmatičara, 65% pacijenata sa otorinolaringološkim komplikacijama, kao i kod oko 55% pacijenata sa refluksnim hroničnim kašljem. Podrazumeva se da je prethodno kod ovih pacijenata dokazano postojanje GERB-a. Upravo ovakva „podmukla“ prezentacija simptoma otežava njihovo povezivanje sa patološkim gastroezofagealnim refluksom. Prevalencija refluksnog ezofagitisa kod pacijenata sa ekstraezofagealnim manifestacijama GERB-a takođe je izrazito niska, i kreće se između 10 i 30%, sa najčešće zastupljenom blagom formom ezofagitisa. Kod pojave ovih simptoma neophodno je konsultovati specijalizovanog lekara, da bi se utvrdilo tačno poreklo ovih simptoma, uz obavezno sprovođenje dijagnostike jednjaka, koja podrazumeva endoskopiju gornjeg digestivnog trakta, manometriju i 24 časovnu pH metriju jednjaka.

Picture2
Dva osnovna predložena patofiziološka mehanizma koji dovode do nastanka ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a su ponavljane mikroaspiracije želučanog sadržaja i refleksni mehanizmi nervusa vagusa. Poremećaj bilo kojeg faktora koji remeti normalnu antirefluksnu barijeru i/ili mehanizme pražnjenja jednjaka može da dovede do ponavljanog izlaganja gornjih disajnih puteva i usne šupljine agresivnom sadržaju iz želuca i dvanaestopalačnog creva, te dalje pojave širokog spektra simptoma. Ovo bi bio direktan mehanizam nastanka „atipičnih“ ezofagealnih simptoma. Indirektni mehanizam svoju podlogu ima u zajedničkom embriološkom poreklu inervacije jednjaka sa disajnim putevima i medijastinalnim strukturama. Kiselinski izazvan nadražaj vagalnih nerava, može refleksno da dovede do pojave suvog kašlja i bronhokonstrikcije sa posledičnom refluksno indukovanom astmom.

Promuklost (refluksni laringitis)


Simptomi refluksnog laringitisa najčešće uključuju promuklost, kašalj, disfagiju, knedlu u grlu (globus) i osećaj suvoće ili pečenja u grlu. Procenjuje se da je promuklost uzrokovana GERB-om prisutna u oko 10% slučajeva. Smatra se da je za nastanak hroničnog zapaljenja grla odgovoran refluks sadržaja iz želuca i dvanaestopalačnog creva, kao i nadražaj posebnih nervnih vlakana u jednjaku. Kod pacijenata sa laringitisom (zapaljenjem grkljana) prezentovanim suvoćom grla patološki refluks postoji kod oko 60% pacijenata.

U odsustvu tipičnih ezofagealnih manifestacija GERB-a, bolesnici sa ovakvom simptomatologijom se obično javljaju specijalisti ORL, nakon čega se najčešće upućuju na laringoskopiju. Laringoskopski znaci GERB-om indukovanog laringitisa mogu biti crvenilo, granulomi kao i otekline na glasnim žicama, iako niti jedan od navedenih znakova nije specifičan za refluksni ezofagitis. U cilju potvrde refluksnog laringitisa neophodno je načiniti 24 časovnu pH metriju jednjaka, sa posebnim merenjem pH vrednosti u grlu.

Astma


Veliki broj plućnih oboljenja direktno je povezan sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću, između ostalih hronični kašalj, recidivne pneumonije, bronhitis i intersticijalna fibroza, ali je učestalost astme uzorokovane patološkim refluksom najveća od nabrojanih stanja. Danas se smatra da oko 50 % bolesnika sa dijagnostikovanom astmom nastalom u kasnijem period života ima i GERB. Za razliku od refluksnog laringitisa većima pacijenta koja ima refluksom uzrokovanu astmu ima prisutnu i gorušicu. Vezu između astme i refluksne bolesti nije lako postaviti, posebno iz razloga što samo postojanje astme pogoršava već postojeći GERB. Kao pomoć u postavljanju dijagnoze mogu da posluže specifični klinički simptomi: noćni kašalj i pogoršanje simptoma astme nakon konzumiranja obilnog obroka ili alkohola, potom prva prezentacija astme u odraslom dobu, ili neefikasnost primenjene standardne terapije za astmu. Ukoliko se napad astme javi posle simptoma gorušice ili regurgitacije, povezanost sa GERB-om se može postaviti sa većom sigurnošću.

Hronični kašalj


Svaki kašalj koji traje duže od tri nedelje se smatra za hronični, i predstavlja vodeći razlog javljanja lekaru opšte prakse. GERB predstavlja treći vodeći uzrok hroničnog kašlja (posle sinuzitisa i astme), i to u oko 20% slučajeva. Kašalj uzrokovan GERB-om javlja se najčešće danju, u uspravnom položaju, neproduktivan je i napadi kašlja obično dugo traju. Na refluksnu genezu treba posumnjati kod nepušača, kod pacijenata koji nemaju prehladu ili astmu, a imaju normalan rendgenski nalaz pluća. GERB takodje predstavlja i treći vodeći uzrok hroničnog kašlja (posle sinuzitisa i astme), i to u 20% slučajeva.

Povećano lučenje pljuvačke (hipersalivacija)


Kada vraćeni želudačni sadržaj dospe u ždrelo, dovodi do stimulacije pljuvačnih žlezda i posledičnog povećanog lučenja pljuvačke (hipersalivacije). Takvi bolesnici proizvode velike količine pljuvačke u cilju umanjivanja neprijatnog kiselog ukusa (engleski: water brush). Ekscesivnim gutanjem pljuvačke, u jednjak i želudac se na ovaj način unosi i velika količina vazduha, što na određeni način stvara zatvoreni krug, i pogoršava već postojeću regurgitaciju.

Knedla u grlu (globus)


Smatra se da je osećaj knedle u grlu (stalna senzacija stranog sadržaja) između obroka uzrokovan GERB-om u oko 25 – 50% slučajeva. Ovaj simptom se dosta često pojavljuje bez pravog etiološkog faktora (dosta često uzrokovan stresnim stanjima), te je zato neophodno da se ovi bolesnici uvek jave lekaru, da bi se utvrdila pravo poreklo simptoma. Neophodno je sprovesti kompletno ispitivanje da bi se pre svega ustanovilo da eventualni osećaj globusa nije povezan sa tumorskim procesom na ždrelu ili jednjaku. Kada se odbaci dijagnoza neoplastičnog procesa, potrebno je isptivanje usmeriti u pravcu dokazivanja GERB-a ili funkcionalnih oboljenja jednjaka. Tek ako se isključe sva nabrojana patološka stanja, treba razmišljati o globusu kao prolaznom simptomu uzrokovanom hroničnim stresnim stanjima i psihičkom prenapetošću.