Divertikulumi jednjaka

Divertikulumi hipofarinksa i jednjaka se definišu kao kesasto proširenje kroz oslabljeni deo mišićnog zida i mogu se javiti u svim segmentima od ždrela do želuca. Uglavnom predstavljaju posledicu motrornog poremećaja jednjaka i njegovih sfiinktera, a prema građi se dele na prave (ako su prošireni svi slojevi jednjaka, sluzokoža, podsluzokožno tkivo, mišići i adventicija) i lažne ili pseudodivertikulume (kada sadrže samo sluzokožu i podsluzokožno tkivo).

Divertikulumi jednjaka se mogu javiti u svim životnim dobima, mada su češći kod sredovečnih ili starijih osoba. Sami divertikulmi su dosta retki i dijagnostikuju se kod svega 1 % radiografskih pregleda gornjeg digestivnog tarkta i kod manje od 5 % bolesnika koji se žale na osećaj otežanog gutanja. Skvamocelularni karcinom na divertikulumu se može javiti kod oko 0.5 % bolesnika, najčešće kao posledica hronične iritacije hranom. Poseban redak oblik divertikuluma jednjaka predstavlja difuzna intraluminalna pseudodivertikuloza, kod koje postoje multipla proširenja u lumenu tela jednjaka usled dilatacije ekskretornih duktusa lojnih žlezda.

Klasifikacija

U zavisnosti od mehanizma nastajanja divertiukulumi mogu biti pulzioni i trakcioni. Pulzioni divertikulumi predstavljaju pseudodivertikulume koji prolaze kroz mišićni sloj na mestu najslabije građe, i nastaju usled povećanja intraluminalnog pritiska, uzrokovanog postojanjem hipertenzivnog, gornjeg ili donjeg, ezofagealnog sfinktera i njihove neadekvatne relaksacije tokom akta gutanja. Trakcioni mediotorakalni divertikulumi su značajno ređi, predstavljaju prave divertikulume cilindričnog oblika i nastaju zbog priraslica između zida torakalnog dela jednjaka i susednih organa.

Divertikulumi jednjaka se klasifikuju u zavisnosti od svoje lokalizacije na:

  • Zenker-ov divertikulum, distalni deo hiopofarinksa, neposredno iznad krikofaringealnog mišića
  • Mediotorakalni, u srednjem delu grudnog koša
  • Epifrenični, neposredno iznad dijafragme

Zenker-ov divertikulum

Zenker-ov (Cenker-ov) divertikulum predstavlja divertiklarno proširenje sluzokože i podsluzokožnog tkiva zadnjeg zida hipofarinksa kroz prirodnu slabu tačku (Killian-ov trougao) koja se nalazi između kosih tirofaringealnih i horizonatlnih krikofaringealnih vlakana mišića donjeg kosntriktora ždrela.

Radiografija Zenker-ovog, epifreničnog i mediotorakalnog divertikuluma

Zenker-ov divertikulum nastaje usled pojave povišenog pritiska u hipofarinksu koji nastaje usled poremećene koordinacije između faringealne kontrakacije akta gutanja i relaksacije GES-a. Javlja se u oko 0.1 % slučajeva na 20.000 barijumskih radiografija jednjaka.

DivertikulumJednjaka1

Glavni simptomi Zenker-ovog divertikuluma su otežano gutanje u predelu vrata, udruženo sa spontanim vraćanjem nesvarene hrane. Kada divertikulum značajno poraste, spušta se kroz prostor ispred kičmenog stuba i može pritisnuti jednjak dovodeći do skoro kompletne obstrukcije lumena odnosno pojave izrazitog otežanog gutanja sve do nemogućnosti uzimanja hrane i tečnosti (afagija). Kod većine bolesnika prisutan je i izražen neprijatan zadah iz usta (fetor-ex-ore) usled zaostajanja nerazgrađenih sastojaka hrane u divertikulumu, kao i hronična aspiracija koja dovodi do učestalih respiratornih infekcija.

Dijagnoza Zenker-ovog divertikuluma se postavlja barijumskom radiografijom i endoskopijom. Endoskopski se vide dva otvora jednjaka, jedan pravi i drugi koji predstavlja lumen divertikuluma u kome se može naći veća količina nesvarene hrane. Endoskopski pregled se mora raditi izrazito pažljivo, zbog velike mogućnosti perforacije samog divertikularnog proširenja. Manometrijom jednjaka se otkriva hipertenzija kao i oslabljena relaksacija gornjeg ezofagealnog sfinktera.

Mediotorakalni divertikulum

Mediotoraklni divertikulumi uglavnom predstavljaju manja divertikularna trakciona proširenja koja nastaju kao posledica predhodno preležane medijastinalne granulomatozne bolesti (tuberkuloza ili histoplazmoza). Usled zapajenja u okolnim traheobronhijalnim nodusima dolazi do trakcije tela jednjaka i stvaranja divertikuluma. Ovi divertikulumi mogu biti povezani i sa bronholitijazom a mogu se javiti i komplikacije u vidu stvaranja aerodigestivne fistule ili krvarenja. Ovi tipovi divertikuluma se uglavnom akcidentalno dijagnostikuju jer retko daju simptome, i uglavnom ne zahtevaju nikakav vid lečenja. Pulzioni divetikulumi u mediotorakalnom delu jednjaka su ređi, i nastaju kao posledica primarnog motornog poremećaja jednjaka. Leče se divertikulektomijom (presecanjem divertikuluma) uz obaveznu miotomiju (presecanje mišića jednjaka distalno od divertikuluma).

Epifrenični divertikulum

Epifrenični ili supradijafragmalni divertikulumi se javljaju na telu jednjaka najčešće u distalnih 10 cm sa desne strane, i predstavljaju pulzione divertikulume koji nastaju usled motornog poremećaja tela jednaka odnosno funkcionalne opstrukcije na nivou DES-a. Dominantan motorni poremećaj je difuzni spazam, dok se kod funkcionalnih opstrukcija najčešće radi o bolesnicima primarno obolelih od ahalazije sa značajno oslabljenom relksacijom donjeg ezofagealnog sfinktera. Kao i kod faringoezofagealnog divertikuluma, patološki intraluminalni pritisak je odgovoran za prolaps mukoze i submukoze kroz mišićni sloj.

Kliničkom slikom dominiraju disfagija, gorušica i regurgitacija, kao i retrosternalni bol najčešće zbog udruženog difuznog spazma jednjaka. Mnogi bolesnici su bez simptoma i divertikulumi se slučajno otkrivaju na barijumskoj radiografiji načinjenoj usled drugih razloga. Simptome postojanja epifreničnog dievrtikuluma je teško razlikovati u odnosu na difuzni spazam jednjaka, ahalazije,hijatus hernije ili refluksnog ezofagitisa. Veličina diveritikuluma varira od malih do izrazito velikih, koji mogu da pomere samo telo jednjaka i dovedu do izrazite disfagije. I kod ovih bolesnika je prisutan neprijatan zadah iz usta, ali je on manje izražen nego kod Zenker-ovog divertikuluma.

Dijagnoza se klasično postavlja radiografijom jednjaka sa barijumom kao i endoskopijom gornjeg digestivnog trakta. Ezofagealnom manometrijom se odredjuje motorni poremećaj jednjaka kao i funkcionalnost DES-a.

Baner kontakt