Divertikulumi jednjaka

Divertikulumi jednjaka se definišu kao kesasto proširenje na oslabljenom delu mišićnog zida jednajka i mogu se javiti u svim segmentima od ždrela do želuca. Divertikulumi jednjaka su klasifikovani u zavisnosti od svoje lokalizacije na:

  1. Zenker-ov divertikulum, najčešći koji je lokalizovan u vratu, neposredno iznad jednjaka
  2. Mediotorakalni, u srednjem delu grudnog koša
  3. Epifrenični, neposredno iznad dijafragme

Divertikulumi jednjaka se mogu javiti u svim životim dobima, mada su češći kod sredovečnih ili starijih osoba. Sami divertikulmi su dosta retki i dijagnostikuju se kod svega 1 % radiografskih pregleda gornjeg digestivnog tarkta i kod manje od 5 % bolesnika koji se žale na osećaj otežanog gutanja.

Diveretikulum predstavlja kesasto proširenje koje štrči iz lumena jednjaka ili bilo kog dela digestivnog aparata. Divertikulumi jednjaka se prema građi dele na prave (ako su prošireni svi slojevi jednjaka, sluzokoža, podsluzokožno tkivo, mišići i adventicija) i lažne ili pseudodivertikulume (kada sadrže samo sluzokožu i podsluzokožno tkivo). Prema uzroku nastanka divertikulmi jednjaka se dele na kongenitalne i stečene. U zavisnosti od mehanizma nastajanja divertiukulumi mogu biti pulzioni i trakcioni. Pulzioni nastaju kao posledica povećanja pritiska unutar samog organa i širenja zida na mestu najslabije građe muskulature. Trakcioni nastaju zbog priraslica koje polaze od spoljašnjeg zida jednjaka prema susednim organima povlačeći jednjak prema spolja.

Pulzioni divertikulumi


Pulzioni divertikulumi ždrela (hipofarinksa) i jednjaka predstavljaju pseudodivertikulume kod kojih sluzokoža i podsluzokožni sloj prolaze kroz mišićni praveći vrećasta proširenja. Patohistološka osnova nastanka pulzionih divertikuluma je uvek u hipertenzivnom, gornjem ili donjem, ezofagealnom sfinkteru i njihovoj neadekvatnoj koordinaciji relaksacije tokom akta gutanja. Iako retko, skvamocelularni karcinom se može javiti kod oko 0.5 % bolesnika sa divertikulumom. Smatra se da karcinomi na divertikulumu nastaju zbog hronične iritacije diverikuluma prisutnom hranom.

Zenker-ov divertikulum

DivertikulumJednjaka1
Zenker-ov divertikulum

Zenker-ov (Cenker-ov) divertikulum predstavlja divertiklarno proširenje sluzokože i podsluzokožnog tkiva u predelu zadnjeg zida ždrela, odnosno hipofarinksa (Killian-ov trougao). Zenker-ov divertikulum nastaje usled pojave povišenog pritiska u hipofarinksu koji predstavlja posledicu poremećaja između akta gutanja i relaksacije GES-a. Eponim ove bolesti je nastao pošto je nemački lekar Friedrich Albert von Zenker (1825-1898) opisao 34 ovakva slučaja. Javlja se u oko 0.1 % slučajeva na 20.000 barijumskih radiografija jednjaka.
Glavni klinički simptomi Zenker-ovog divertikuluma su otežano gutanje u predelu vrata, udruženo sa spontanim vraćanjem nesvarene hrane. Hronična aspiracija i učestala respiratorna infekcija su česti prateći znaci. Kada divertikulum značajno poraste, spušta se kroz prostor ispred kičmenog stuba i može pritisnuti jednjak dovodeći do skoro kompletne obstrukcije lumena odnosno pojave izrazitog otežanog gutanja sve do nemogućnosti uzimanja hrane i tečnosti (afagija). Kod skoro svih bolesnika prisutan je i izražen neprijatan zadah iz usta (fetor-ex-ore) usled postojanja nerazgrađenih sastojaka hrane u divertikulumu.

Dijagnoza se postavlja barijumskom radiografijom i endoskopijom. Endoskopski se vide dva otvora jednjaka, jedan pravi i drugi koji predstavlja lumen divertikuluma u kome se može naći veća količina nesvarene hrane. Endoskopski pregled se mora raditi izrazito pažljivo, zbog velike mogućnosti perforacije samog divertikularnog proširenja. Manometrijski se otkriva hipertenzija i oslabljena ili poremećena relaksacija gornjeg stezača jednajka.

Radiografija Zenker-ovog, epifreničnog i mediotorakalnog divertikuluma
Radiografija Zenker-ovog, epifreničnog i mediotorakalnog divertikuluma

Lečenje je isključivo hirurško. Kroz levi kosi rez na vratu (cervikotomiju) načini se miotomija GES-a (krikofaringealnog mišića) i mišićnog sloja ždrela i vrtanog dela jednjaka u dužini od oko 6 cm. Kod manjih divertikuluma (< 3 cm) može se načiniti ili podizanje i fiksiranje divertikuluma (divertikulopeksija) za prednju fasciju kičmenog stuba ili uvlačenje (invaginacija) divertikuluma u lumen jednjaka. Kod većih divertikuluma (> 3 cm) preporučuje se da se nakon miotomije načini presecanje divertikuluma (divertikulektomija). U pojedinim slučajevima moguće je načiniti i transoralnu endoskopsku divertikulektomiju sa posebnim endoskopskim staplerima.

Epifrenični divertikulum

DivertikulumJednjaka2
Epifrenični divertikulum jednjaka

Epifrenični ili supradijafragmalni divertikulumi se javljaju na telu jednjaka najčešće u poslednjih 10 cm, i predstavljaju pulzione divertikulume koji nastaju usled motornog poremećaja tela jednaka ili funkcionalne opstrukcije na nivou DES-a. Dominantan motorni poremećaj je difuzni spazam, dok se kod funkcionalnih opstrukcija najčešće radi o bolesnicima primarno obolelih od ahalazije. Kao i kod faringoezofagealnog divertikuluma, patološki intraluminalni pritisak je odgovoran za prolaps mukoze i submukoze kroz mišićni sloj.

Kliničkom slikom dominiraju disfagija i regurgitacija kao i retrosternalni bol najčešće zbog udruženog difuznog spazma jednjaka. Mnogi bolesnici su bez simptoma i divertikulumi se slučajno otkrivaju na barijumskoj radiografiji načinjenoj usled drugih razloga. Simptome postojanja epifreničnog dievrtikuluma je teško razlikovati u odnosu na difuzni spazam jednjaka, ahalaziju, herniju hijatusa jednjaka ili refluksni ezofagitis. Veličina diveritikuluma varira od malih do izrazito velikih koji čak mogu i da pomere samo telo jednjaka i dovedu do izrazite disfagije. I kod ovih bolesnika je prisutan neprijatan zadah iz usta ali je on manje izražen nego kod Zenker-ovog divertikuluma. Dijagnoza se klasično postavlja radiografijom jednjaka sa barijumom kao i endoskopijom. Ezofagealnom manometrijom se odredjuje motorni poremećaj jednjaka kao i funkcionalnost DES-a.

Bolesnici sa manje izraženim ili bez ikakavih simptoma uglavnom ne zahtevaju nikakavo lečenje. Sa druge strane, bolesnici sa progresivnom izrazitom disfagijom i bolom u grudima, ili divertikulumom koji se uvećava, predstavljaju kandidate za hiruršku intervenciju. Kroz levu torakotomiju ili laparoskopski, kroz trbuh, načini se resekcija divertikuluma (divertikulektomija), a potom duga esktramukozna ezofagomiotomija kao kod bolesnika sa ahalazijom. U slučaju postojanja hijatalne hernije ili inkompetentnog DES-a potrebno je načiniti i antirefluksnu proceduru.

Trakcioni divertikulumi


Trakcioni divertikulumi su najčešće lokalizovani u torakalnom delu jednjaka i predstavljaju posledicu predhodno preležane medijastinalne granulomatozne bolesti (tuberkuloza ili histoplazmoza). U ovom slučaju je reč o pravim divertikulumima, kada usled zapajenja u okolnim limfnim nodusima dolazi do povlačenja – retrakcije celokupnog tela jednjaka (a ne samo mukoze i submukoze). Na ovaj način se formiraju divertikulumi cilindričnog oblika. Ovi tipovi divertikuluma se uglavnom akcidentalno dijagnostikuju jer retko daju simptome. Trakcioni divertikulumi ne zahtevaju nikakav vid lečenja.