Lečenje GERB-a i hernija hijatusa jednjaka

„Onaj koji kombinuje poznavanje fiziologije sa hirurgijom, uz dodatak umetničke strane, doseže najveći ideal medicine.“

Theodor Billroth (1829-1894)

Modaliteti lečenja gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB-a) su različiti i diktirani težinom i učestalošću simptoma, odnosno prisustvom i stepenom organskih oštećenja uzrokovanih refluksom želudačnog sadržaja u jednjak. Lečenje nekada može biti jednostavno i bazirano samo na promeni načina ishrane i nekih osnovnih životnih navika. Sa druge strane, lečenje GERB-a može biti veoma kompleksno, zahtevajući dugotrajno lečenje različitim vrstama lekova, sa čestim procenama odgovora na primenjenu terapiju. Kod značajnog broja bolesnika važnu ulogu u lečenju GERB-a ima hirurško lečenje, odnosno laparoskopska hirurgija, koja je u izabranim slučajevima jedina u stanju da ponudi trajno rešenje problema.

Medikamentozna terapija


Poslednjih 40 godina farmakološka terapija u cilju smanjenja produkcije (lučenja) želudačne kiseline (HCl) napredovala je od antacida, preko blokatora histaminskih H2 receptora, do inhibitora (blokatora) protonske pumpe (IPP), koji su uveli revolucionaran zaokret u lečenju bolesnika sa GERB-om. Acidosupresivna terapija, kako se inače ovaj vid terapije i naziva, danas predstavlja najčešći terapeutski izbor u fazi početnog lečenja, kao i u dugoročnoj terapiji simptoma bolesnika sa GERB-om. Acidosupresivnu terapija danas predstavljaju antacidi, blokatori H2 receptora i inhibitori protonske pume.

Antacidi

Antacidi predstavljaju supstance najčešće baznog hemijskog karaktera, koje neutrališu želudačnu kiselinu i samim tim smanjuju aciditet želuca. U svakodnevnom životu antacidi se često koriste za kratkotrajno oslobađanje kiselinskog refluksa. Oni brzo ostvaruju svoj efekat, trenutno ublažavaju simptome GERB-a, ali sa kratkim vremenom delovanja jer je želudačna kiselina neutralisana samo kratko nakon svake doze, tako da ovi lekovi nisu značajnije efikasni. Najčešće korišćeni antacidi su aluminijum i magnezijum hidroksid, kalcijum karbonat i bizmut subsalicilat.

lecenje-gerb-a
Modaliteti lečenja GERB-a

Blokatori histaminskih H2 receptora

Blokatori histaminskih H2 ćelija želuca smanjuju produkciju kiseline u želucu. Najpoznatiji primeri H2 blokatora su ranitidin, famotidin, cimetidin i nizatidin. Blokatori H2 receptora deluju sporije od antacida, ali imaju duže delovanje na smanjenje lučenja kiseline (6-10h), i najefikasiji su ukoliko se konzumiraju pre jačeg obroka, izražene fizičke aktivnosti ili pred spavanje. Njihovo dejstvo je bazirano na blokadi histaminskog H2 receptora na ćeliji želuca, čime se eliminiše jedan od stimulusa za lučenje želudačne kiseline. Uzimanje blokatora H2 receptora (ranitidin 150 mg x 2 ili famotidin 20 mg x 2 dnevno) može dovesti do simptomatskog odgovora kod 50 do 70% pacijenata sa nekomplikovanom formom GERB-a. Osnovi nedostatak ove grupe lekova je razvoj tolerancije, pri čemu povećanje doze, ne dovodi do dodatnog poboljšanja simptomatskog odgovora. Sa druge strane oni su značajno manje efikasni od inhibitora protonske pumpe (IPP).

Inhibitori protonske pumpe (IPP)

Pacijenti sa umerenim i jakim simptomima kiselinskog refluksa, komplikacijama gastroezofagealne refluksne bolesti, ali i blagim simptomima kiselinskog refluksa koji ne reaguju na promene životnih navika i gore navedene lekove obično zahtevaju lečenje inhibitorima protonske pumpe (IPP) koji između ostalog uključuju pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol i dekslansoprazol. Kada se utvrdi optimalna doza i tip IPP, najadekvatnije je navedenu terapiju uzimati otprilike 8 nedelja. U zavisnosti od simptoma nakon osam nedelja, doza lekova može biti smanjena ili terapija prekinuta. Ako se simptomi vrate unutar tri meseca, preporučuje se dugoročnija terapija ili se razmišlja o hirurškom lečenju. Cilj lečenja IPP-om je dati najmanju moguću dozu lekova koja će kontrolisati simptome i prvenirati komplikacije GERB-a .

Inhibitori protonske pumpe značajno smanjuju 24 časovno lučenje hlorovodonične kiseline u želucu, blokiranjem kalijum vodonične pumpe (H+ K+ ATP pumpa), mehanizma za stvaranje same kiseline. Neodostatci IPP su kratak poluživot u krvi, kao i odložen početak delovanja, pri čemu je prosečno potrebno između 3 i 5 dana da dostignu koncentraciju neophodnu za adekvatno smanjenje lučenja HCl. Ograničenost terapije IPP takođe se ogleda kroz činjenicu da iako eliminišu refluksne simptome, ovi lekovi ne sprečavaju pojavu refluksnih epizoda. Ukazano je da prilikom terapije IPP dolazi do značajnog smanjenja epizoda kiselinskog refluksa, ali ne ukupnog broja refluksnih epizoda. IPP-om nije moguće obnoviti antirefluksnu barijeru EGP-a, niti uticati na alkalni refluks, i često postoji fenomen povećanja sekrecije HCl-a nakon prestanka uzimanja lekova, što dovodi do visokog stepena recidiva. Dokazano je da oko 15 % bolesnika sa GERB-om i pored redovnog uzimanja IPP imaju progresiju osnovne bolesti, Skoro svaki peti bolesnik sa GERB-om neće imati suštinsku korist od medikamentozne terapije.

IPP su bezbedni, ali ako se uzimaju u dužem vremenskom periodu mogu biti povezani sa odredjenim komplikacjama. Dugoročna primena IPP može uključivati povećan rizik od infekcije creva, ili smanjenje resorpcije minerala i pojedinih hranjljivih sastojaka, ali uopšteno ti rizici su mali. Međutim, čak i jako mali rizik naglašava potrebu uzimanja najniže moguće doze u optimalnom vremenskom intervalu. Do sada je najznačajnija komplikacija dugotrajnog uzimanja IPP povezana sa povećanjem incidence osteoporoze kod žena u postmenopauzalno periodu. Ako se simptomi GERB-a ne povlače primenom jednog IPP, preporučuje se alternativan IPP ili se povećava doza, ali je takodje neophodno i dopunsko ispitivanje da se potvrdi dijagnoza i/ili odredi da li drugi problem prouzrokuje simptome i na kraju razmatranje hirurškog lečenja.

Prokinetici

S obzirom da se u osnovi patofizilogije GERB-a nalazi ne samo lučenje hlorovodonične kiseline već i usporeno pražnjenje gornjeg digestivnog sistema indikovano je kod ovih bolesnika uvesti i prokinetike, lekove koji ubrazvaju pražnjenje ovih organa. Danas se u slobodnoj prodaji iz ove grupe lekova nalazi samo Domperidon koji u kombinaciji sa IPP poboljšava simptomatologiju bolesnika sa GERB-om i u značajnom procentu utiče na pospešivanje peristaltike celog digestivnog trakta. Takodje se može koristiti i Metoklopramid u cilju poboljšanja pražnjenja želuca. S obzirom da Metoklopramid može ući u mozak on deluje na CNS i povezan je sa odredjenim stepenom neželjenih efekata  (nemir, pospanost, umor i klonulost), tako da se mora veoma pažljivo dozirati.

Endoskopske procedure


U slučajevima kada postoji izraženo otežano gutanje (disfagija) usled suženja završnog dela jednjaka uzrokovanog izrazitim GERB-om (peptična stenoza) neophodno je pored uzimanja visokih doza IPP pristupiti i endoskopskom proširenju (dilataciji) jednjaka. Značajno poboljšanje akta gutanja postiže se mehaničkom dilatacijom korišćenjem specifičnih čvrstih ili balon dilatatora. Da bi se obezbedio normalan unos hrane neophodno je načiniti proširenje lumena jednjaka većim od 14 mm (42 Fr), tako da je u većini slučajeva potrebno načiniti više endoskopskih dilatacija u odredjenim vremenskim razmacima. Da ne bi došlo do ponovne pojave suženja jednjaka ovakvi bolesnici nastavljaju sa dugotrajnim uzimanjem IPP ili bivaju podvrgnuti hirurškom lečenju. Ova vrsta lečenja nosi sa sobom i komplikacije koje mogu biti po život ugrožavajuće (perforacije jednjaka), tako da je neophodno ove procedure sprovoditi isključivo u visokospecijalizovanim centrima.

Endoskopske-procedure
Endoskopske-procedure

 

Poslednjih godina, pojavilo se nekoliko endoskopskih tehnika u cilju lečenja GERB-a, koje su privukle podjednako značajnu pažnju među gastroenterolozima, hirurzima i pacijentima. Eventualna potreba za endoskopskim procedurama lečenja GERB-a može se objasniti i sa aspekta tzv. premošćavajuće terapije, jer bolesnici koji izaberu ovaj vid lečenja i dalje mogu biti lečeni medikamentozno, odnosno kod njih je moguće sporovesti hiruršku antirefluksnu proceduru. Kontraindikacije za endoskopske antirefluksne procedure su izmedju ostalog i bolesnici sa većim hernijama hijatusa jednjaka (> 2 cm), izrazito oslabljenim DES-om, oslabljenom peristaltikom tela jednjaka, kao i komplikacijama GERB-a kao što su erozivni ezofagitis, peptične stenoze, Barrett-ov jednjak. Studije endoskopskih antirefluksnih procedura koje su do sada objavljene nisu bile u stanju da dosegnu nivo koji su zacrtale medikamentozna, odnosno hirurška terapija.

 

Hirurško lečenje 


I pored stalne evolucije i usavršavanja od svog nastanka pre 60 godina, hirurško lečenje GERB-a je dugo decenija bilo rezervisano isključivo za komplikovane oblike refluksa kod bolesnika sa veoma dugim i perizistentnim simptomima. Poslednjih par decenija značajno su izkristalisana saznanja vezana za patofiziologiju i komplikacije GERB-a, tako da je posledično došlo i do značajnog povećanja tendicije ka sprovođenju antirefluksne hirurgije (ARH) u ranim fazama ove bolesti. Dva otkrića su u poslednjih 20 godina značajno promenila ishod i prihvatanje same antirefluksne hirurgije. Prvo je bilo spoznaja da kratka, labava, „floppy“ fundoplikacija značajno smanjuje postoperativne komplikacije antirefluksne hirurgije, pre svega disfagiju i sindrom nadutosti, bez žrtvovanja efikasnosti u kontroli GER-a. Većina ovako operisanih bolesnika u stanju su normalno da podriguju sa značajnom smanjenom incidencom, uglavnom prolazne disfagije. Drugo, podjednako značajno otkriće, bilo je uvođenje laparoskopske fundoplikacije, čime je poboljšan kvalitet života i smanjen osećaj bola kod operisanih bolesnika. Kao rezultat navedenih faktora, koji su katalizirali ponovni interes za hirurško lečenje bolesnika sa GERB-om, laparoskopska antirefluksna hirurgija, a prevashodno Nissen-ova fundoplikacija, su postale jedne od najčešćih laparoskopskih procedura današnjice.

Sa druge strane, što paradoksalno zvuči, značajno poboljšanje medikamentozne terapije takođe je doprinelo porastu učestalosti sprovođenja antirefluksnih hirurških procedura. Sa povećanjem efikasnosti i lakoćom uzimanja lekova, došlo se i do spoznaje o kvalitetu života bolesnika sa GERB-om kada nisu na medikamentoznoj terapiji. Shvatanje prave prirode ove bolesti, kao i povećanje predostrožnosti u odnosu na teške komplikacije koje mogu nastati, predstavljali su osnovni faktor u povećanju učestalosti sprovodjenja antirefluksnih procedura kod bolesnika sa GERB-om. Broj antirefluksnih operacija se od 1985. do 2005. godine utrostručio u SAD prevashodno zahvaljujući napretku laparoskopske hirurgije, sa godišnjom stabilnom stopom operisanih odraslih osoba od 12/100 000 stanovnika.

Fakotori koji su bitini u strateškom odlučivanju o daljem vidu lečenja bolesnika sa GERB-om, zasigurno predstavljaju i nedostatci konzervativne terapije. Medikamentozna terapija danas, i u skorijoj budućnosti prevosnohodno je vezana za kontrolu kiselinskog refluksa, i ima veoma ograničen efekat na motorne poremećaje kao i na nekiselinske refluksne komponente koje se nalaze u osnovi patofiziologije većine obolelih od GERB-a. Od posebnog je značaja dokazana uloga alkalnih komponenti u sekvenci metaplazija-displazija-karcinom, kao i u porastu incidence adenokarcinoma distalnog jednjaka. Sve ove činjenice direktno ukazuju da postoji značajna potreba za kompletnom i dugoročnom kontrolom refluksa, bazirane na principu rekonstrukcije anatomije ezofagogastričnog prelaza, koju je za sada jedino moguće obezbediti adekvatnom antirefluksnom hirurškom procedurom. S obzirom na ovakvo trenutno stanje, hirurzi moraju biti veoma upućeni u principe izbora bolesnika za antirefluksnu hiruršku proceduru, kao i sa tehnikama koje se koriste u njihovom sprovođenju.

Laparoskopska antirefluksna hirurgija Stepen preporuke
Podjednako efektivna kao i konzervativna terapija ++++ veoma jak
Može se preporučiti adekvatno dijagnostikovanim bolesnicima od strane adekvatno veštog hirurga ++++ veoma jak
Efektivno utiče na mehničke probleme GERB-a ++++ veoma jak
Dugoročno zadovoljstvo bolesnika ++++ veoma jak

Napredak u razumevanju patofiziologije GERB-a u, doveo je i do velikih iskoraka u usvršavanju medikamentoznog lečenja, ali pre svega je definisao ovo oboljenje kao anatomski poremećaj, čije definitvno lečenje u velikom broju slučajeva može biti samo hirurško. Antirefluksna hirurgija pruža stalnu anatomsku i fiziološku zaštitu jednjaka štetnom delovanju želudačne kiseline sa kompletnim simptomatskim olakšanjem i sprečava posledice i teže komplikacije. Najčešći hirurški tretman GERB-a predstavlja laparoskopska Nissen-ova fundoplikacija.

Indikacije za antirefluksnu hirurgiju

Za sada ne postoje univerzalno prihvaćene indikacije za antirefluksnu hirurgiju (ARH). Većina indikacija za ARH je u suštini relativna, tako da svaki pojedinačni slučaj zahteva pažljivu analizu i procenu. Jedan od osnovnih principa uspeha ARH je izbor adekvatnih bolesnika za ovu proceduru. Indikacije su primarno bazirane na dva principa: dužini trajanja i težini GERB-a. Kao rezultat ovakvog pristupa, indikacije za ARH mogu biti od ličnog izbora bolesnika koji zahtevaju prekid medikamentozne terapije i sprovođenje drugog vida lečenja, do onih sa izrazitim komplikacijama ove bolesti i pored maksimalne promene životnih navika i medikamentozne terapije.

Paradoksalno, uvođenje IPP kao glavnih lekova u lečenju refluksne bolesti proširilo je polje indikacija za antirefluksnu hirurgiju. U zavisnosti od odgovora na terapiju IPP, definisale su se podgrupe bolesnika koji i pored najintenzivnije terapije ne mogu u potpunosti da eliminišu refluksne simptome, odnosno bolesnici koji su motivisani da prekinu hroničnu primenu lekova i pored dobre kontrole simptoma. Primarne indikacije za antirefluksnu hirurgiju mogu se svrstati u četiri grupe:

Indikacije za laparoskopsku antirefluksnu hirurgiju Podtipovi
Neuspelo konzervativno lečenje
  • Neadekvatna kontrola simptoma
  • Izrazita regurgitacija
  • Neželjeni efekti lekova
Opcionalno i pored uspešnog konzervativnog lečenja
  • Kvalitet života
  • Doživotno uzimanje
  • Troškovi lečenja
Komplikacije GERB-a
  • Displastičan Barrett
  • Peptična stenoza
Ekstra-ezofagealne manifestacije
  • Astma
  • Promuklost i/ili kašalj
  • Bolovi u grudima
  • Aspiracija

 

Uopšteno posmatrajući, terapija IPP je svakako neadekvatna, jer ne rešava osnovni problem nastanka GERB-a, već isključivo njegovu posledicu. Sa druge strane, postoji veliki broj bolesnika koji zahtevaju dugogodišnju medikamentoznu terapiju, tako da se osim svakodnevnog uzimanja lekova postavlja i pitanje kvaliteta života i ukupnih finansijskih troškova. Osnovni problem ipak se nalazi u činjenici da je broj recidiva GERB-a posle prestanka uzimanja medikamentozne terapije izuzetno visok.

Najvažniji aspekt izbora bolesnika za antirefluksnu hiruršku proceduru je potvrda da GER predstavlja osnovni uzrok tegoba bolesnika. Idealni kandidati za ARH su bolesnici sa tipičnim simptomima gorušice i patološkim pH metrijskim nalazima koji imaju dobar odgovor na korišćenje IPP, ali su od njih zavisni. Postoji nekoliko specifičnih situacija u kojima treba dodatno razmišljati o antirefluksnoj hirurškoj proceduri. Prvu predstavljaju bolesnici koji zahtevaju dugoročnu medikamentoznu terapiju, posebno u slučajevima kada je potrebno povećavati doze IPP kako bi se eliminisali simptomi. Ova činjenica se prevashodno odnosi na bolesnike mlađe od 50 godina koji su praktično doživotno zavisni od terapije. Bolesnicima koji imaju slab odgovor na medikamentoznu terapiju, onima kojima medikamentozna terapija predstavlja veliko finansijsko opterećenje ili bolesnicima koji favorizuju jednu definitivnu intervenciju u odnosu na dugoročnu medikamentoznu terapiju, takođe treba ponuditi opciju operativnog lečenja.

Algoritam-hirursjkog-lecenja-GERB-a
Algoritam-hirursjkog-lecenja-GERB-a

Posebnu grupu, od izrazitog značaja prevashodno za lekare, predstavljaju oni bolesnici koji i pored redovnog uzimanja medikamentozne terapije imaju značajno povećan rizik od progresije GERB-a. Iako većina bolesnika sa GERB-om povoljno reaguje na medikamentozno lečenje i dijetetske mere, kod oko 15 % bolesnika nepovoljna evolucija oboljenja zahteva direktnu potrebu za hirurškim lečenjem. Identifikacija bolesnika kod kojih će nastati progresivan oblik refluksne bolesti i pored medikamentozne terapije bi nam omogućio prevenciju komplikacija GERB-a. Iako apsolutni pokazatelji za sada ne postoje, kombinacija 24 časovne pH metrije, dijagnostike patološkog izlaganja jednjaka alkalnom sadržaju, kao i korišćenje stacionarne manometrije, u stanju su da identifikuju ovu grupu bolesnika. Bolesnici sa veoma visokim stepenom izlaganja kiseline na 24 časovnoj pH metriji, posebno tokom noći, imaju značajano povećan rizik od nastanka komplikovanih oblika GERB-a, ukazujući na značaj koji imaju tip i jačina kiselinskog refluksa. Kod bolesnika sa jednim ili više faktora rizika za komplikovane oblike GERB-a, antirefluksna hirurška procedura predstavlja najoptimalniji vid lečenja.

ARH je primarno indikovan i bolesnika sa slabijim refluksnim simptomima, ali izraženim respiratornim tegobama koje su uzrokovane GER-om, a dokazane su dualnom 24 časovnom pH metrijom farinksa i distalnog jednjaka. U poređenju sa bolesnicima koji imaju tipične simptome refluksa, medikamentozna terapija kod ovih bolesnika je značajno manje upešna. Takodje je dokazano i da antirefluksna hirurška procedura predstavlja najoptimalniji vid lečenja lečenja bolesnika sa Barrett-ovim jednjakom koji su mlađi od 50 godina i imaju simptomatski refluks.

Predpostavljajući da je bolesnik fiziološki zdrav, kao i da je postojanje refluksa adekvatno dokumentovano, ne postoje specifične kontraindikacije za antirefluksnu hiruršku porceduru. Iskustvo je međutim pokazalo da poteškoće tokom laparoskopske procedure mogu nastupiti kod bolesnika sa izrazito velikim levim lateralnim lobusom jetre, kod morbidno gojaznih osoba i kod onih kod kojih je predhodno načinjena gastrointestinalna hirurška porcedura. Iako se većina ovih poteškoća može prevazići povećanjem operativnog iskustva, otvoren transabdominalni predstavlja najmudriji izbor.

Principi i mehanizam funkcionisanja fundoplikacije

Za svakog hirurga koji namerava da se bavi ARH neophodno je detaljno razumevanje mehanizma fiziološke kontrole GER i funkcionalnosti EGP-a, prevashodno radi za sagledavanja osnovnih principa hirurške rekonstrukcije EGP-a. Osnovni zadatak ARH je zaustavljanje patološkog GER ali i dozvoljavanje voljnog podrigivanja i povraćanja. Uspeh ARH zavisi od dva cilja: obezbeđivanje doživotnoog sprečavanja pojave refluksnih simptoma i to bez razvoja komplikacija ili pojave drugih simptoma uzrokovanih operacijom. U praksi, obebeđivanje ova dva naizgled jednostavna cilja je veoma teško. Takođe je od velikog značaja i da se antirefluksna procedura izvede na tehnički ispravan način. U slučaju da se osiguraju ova dva kriterijuma, potpuni uspeh nakon antirefluksne hirurške procedure je zagarantovan.

Sve antirefluksne hirurške procedure moraju bazirati na sledećim principima, čije je poštovanje od presudnog značaja za uspeh same operacije:

  • pozicioniranje jednjaka u trbušnu duplju (abdominalni segment jednjaka od 2 cm bez tenzije)
  • korekcija hijatus hernije (sužavanjem otvora jednjaka na dijafragmi),
  • pojačavanje osnovnog pritiska DES-a koriščenjem samo fundusa za plikaciju i
  • očuvanje vagusnih nerava i njihovih grana.

Ovo je minimum koji mora da obezbedi svaki antirefluksni postupak. Pojačavanje bazalnog pritiska DES-a se hirurški ostvaruje formiranjem jedne od više tipova fundoplikacija, čime se omogućava prenošenje pritiska u želucu na DES. Hirurškim postupkom pritisak DES-a u miru mora biti povećan bar 3 puta iznad odgovarajućeg želudačnog pritiska. Korišćenje samo fundusa u antirefluksnoj proceduri je takođe od velikog značaja u prevenciji postoperativne disfagije. Pored obezbeđivanja relaksacije EGP-a tokom akta gutanja, fundoplikacijom se reguliše i pražnjenje želuca, tako da se tokom operacije mora obratiti velika pažnja na očuvanje oba vagusna nerva i njihovih grana, što ukoliko dodje do njihovog oštećenja može značajno komplikovati postoperativni tok i kompromitovati samu antirefluksnu proceduru.

Tehnički principi Nissen-ove fundoplikacije

Tehnika laparoskopske Nissen-ove fundoplikacije danas je, i pored mnogobrojnih promena poslednjih nekoliko godina, skoro u potpunosti standardizovana. Eponim Nissen-ova fundoplikacija dobio je ime po jednom od najznačajnijih evropskih hirurga svih vremena nemcu Rudolf Nissen (1896-1981) koji je prvi načinio ovu proceduru 1955. godine. Laparoskopska Nissen-ova fundoplikacija se po pitanju operativne tehnike bitnije ne razlikuje od otvorene procedure i podrazumeva sledeće važne elemente:

Postavljanje-bolesnika-i-operativnih-portova
Pozicija portova za Nissen-ovu fundoplikaciju

Postavljanje bolesnika i operativnih portova.

Pacijent se postavlja da leži na ledjima, glave blago nagnute na dole, sa raširenim nogama oslonjenim na držače. Hirurg zauzima poziciju izmedju pacijentovih nogu, a prvi asistent se nalazi sa bolesnikove leve strane. Prvo se postavlja 10 mm port (otvor u trbuhu) koji služi za pozicioniranje endoskopske video kamere. Uglavnom je pozicija kamere na sredini izmedju grudne kosti I pupka, oko 3 cm levo od srednje linije trbuha. Potom se plasira 12 mm port za hirurgovu desnu ruku u projekciji srednje linije leve klavikule, par cm ispod rebarnog luka. Sledeći port je veličine svega oko 5 mm I on se postavlja za levu ruku hirurga u projekciji prednje klavikularne linije ispod desnog rebarnog luka. Retraktor za jetru se postavlja neposredno ispod ksifoidnog procesusa grudne kosti, dok se poslednji 5 mm port za asistenta plasira u nivou neposredno ispod porta za kameru u prednjoj levoj aksilarnoj liniji.

Mobilizacija-velike-krivive
Disekcija ezofagogastričnog prelaza

Disekcija kruseva i distalnog jednjaka.

Procedura započinje disekcijom uz malu krivinu želuca otvaranjem gastrohepatičnog ligamenta uz prezervaciju hepatične grane n. vagusa, i aberantne leve hepatične arterije (prisutna u oko 20% slučajeva). Potom se presecanjem frenoezofagealnog ligamenta prilazi desnom krusu dijafragme. Disekcija se nastavlja put proksimalno ka prednjoj dekusaciji, i nastavlja se ka levom krusu sve do nivoa dok dalju disekciju ne ograniči fundus želuca. Potom se vrši periezofagealna disekcija u distalnom medijastinumu napred i lateralno u cilju obezbeđivanja adekvatne dužine jednjaka. Zadnji vagusni nerv se može ostaviti uz jednjak ili ispreparisati u donjem medijastinumu da bi se napravio prostor između jednjaka i vagusnog nerva za kasnije provlačenje fundoplikacije (DeMeester-ova modifikacija).

Mobilizacija velike krivive i fundusa želuca.

Disekcija fundusa i velike krivine želuca započinje na tački koja predstavlja spoj srednje i gornje trećine distance od antruma do His-ovog ugla. Disekcija se vrši presecanjem aa. gastrica breves i zadnjih pripoja želuca. Potpunom mobilizacijom fundusa prilazi se bazi levog krusa i zadnjoj dekusaciji, te se potom može kompletirati zadnja medijastinalna disekcija i pripremiti polje za izvođenje krurorafije.

 

Sutura-kruseva-dijafragme
Sutura kruseva dijafragme

Sutura kruseva dijafragme.

Aproksimacija kruseva izvodi se sa 3 do 5 pojedinačnih neresorptivnih šavova koji su plasirani na distanci od 8-10 mm jedan od drugog od nivoa zadnje dekusacije pa naviše. U šav bi trebalo da bude inkoorporiran i peritoneum kruseva. Neophodno je obezbediti adekvatnu širinu hijatusa nakon suture. Kalibracija se najčešće sprovodi plasiranjem ezofagealne bužije promera 50-56 Fr. Modifikacije obuhvataju stavljanje teflonskih pločica, resorptivnih i neresorptivnih mrežica anatomski dizajniranih za hijatalnu plastiku. Takođe, postoje modifikacije kombinovane zadnje i prednje krurorafije, koje svoje opravdanje imaju u navodnoj smanjenoj angulaciji jednjaka.

Geometrija i formiranje fundoplikacije.

Često se ne obraća pažnja na izuzetnu važnost pozicioniranosti u konstrukciji same fundoplikacije. Neadekvatno formiranje fundoplikacije često dovodi do uvrnutosti, a ona do razvoja disfagije. U cilju obezbeđivanja pravilne funkcije fundoplikacije, kao i sprečavanja uvrtanja sa posledičnim otežanim gutanjem neophodno je postaviti pravilnu geometriju fundoplikacije. To se postiže provlačenje fundusa želuca na način da zadnji zid fundusa predstavlja unutrašnji zid fundoplikacije, a spoljni vidljivi deo fundoplikacije čini prednji zid fundusa. Mora se obezbediti lako provlačenje fundusa iza jednjaka, manipulisanjem prednje i zadnje strane fundusa. Ovaj postupak naziva se efekat „poliranja cipela“ (eng. shoe shine maneuver), koji je indikator labavog dobro oslobodjenog fundusa želuca.

Geometrija-i-formiranje-fundoplikacije
Fundoplikacija sec. Nissen

Ivice fundoplikacije se potom priljubljuju jedna drugoj, pri čemu se pozicioniraju desno anterolateralno. Osnova fiksiranja fundoplikacije je centralni šav kojim se pored oba kraja fundusa zahvata i longitudinalni mišićni sloja jednjaka na oko 1-2 cm iznad ezofagogastričnog spoja. Ovakav centralni šav se može plasirati i uz korištenje teflonskih pločica, pri čemu se izvodi „U“ šav. Tim postupkom se smanjuje tenzija na mestu vezivanja šava, a obezbeđuje se adekvatna aktivna površina fundoplikacije. Dodatni proksimalni i distalni šav plasiraju se na po 1 cm od centralnog i imaju protektivnu ulogu u slučaju prekomerne distenzije želuca. Na ovaj način formirana je fundoplikacija koja je dužine 2-3 cm, koja obezbeđuje adekvatan tonus DES-a.

Radiografija mešovite hernije hijatusa pre i posle Nissen-ove operacije

Geometrija-i-formiranje-fundoplikacije-1
Endoskopija pre i nakon Nissen-ove fundoplikacije

Parcijalne fundoplikacije

Osim gore navedene totalne Nissen-ove fundoplikacije danas se u rutinskoj antirefeluksnoj hirurgiji koriste, ali ređe, i parcijalne fundoplikacije Parcijalne fundoplikacije su predložene kao alternativno rešenje u cilju smanjenja eventualnih postoperativnih komplikacija Nissen-ove operacije kao što su otežano gutanje, nadutost želuca i nemogućnost podrigivanja. Uvođenjem „labave“ Nissen-ove fundoplikacije klinički značaj parcijalnih fundoplikacija je smanjen i one se danas ređe se primenju. Za razliku od Nissen-ove fundoplikacije, kod parcijalnih se načini samo delimično obmotavanje distalnog dela jednjaka i kardije fundusom. Pojedini autori smatraju se da se ovim fundoplikacijama postiže skoro identična kontrola refluksa u poređenju sa totalnim ali bez stvaranja neželjenih posledica.

Toupet-ova fundoplikacija predstavlja najčešće sprovodjenu parcijalnu antirefluksnu hiruršku proceduru u svetu. Originalno je predložena od strane francuskog hirurga Andre Toupet-a (1915-2004) kao zadnja parcijalna fundoplikacija od 180o, da bi kasije bila modifikovana u manžetnu od 270o sa ciljem povećanja kompetentnosti valvule. Od strane nekoliko autora predložena je kao alternativni izbor kod pacijenta sa inefektivnim motilitetom jednjaka. Ovo stanovište nazvano je „iskrojena“ antirefluksna hirurgija (eng. tailored surgical approach). Princip operativne tehnike Toupet-ove fundoplikacije je do geometrije same fundoplikacije identičan Nissen-ovoj operaciji. Topet-ova fundoplikacija podrazumeva provlačenje fundusa iza jednajka, a potom njegovo fiksiranje pojedinačnim šavovima za desni krus dijafragme i sa dva niza pojedinačnih neresorptivnih šavova za jednjak, pri čemu prednji zid jednjaka ostaje „slobodan“.

 

Upside-down-and-Lap-Nissen
Radiografija „upside down“ želuca pre i nakon Toupet-ove fundoplikacije

Od ostalih parcijalnih fundoplikacija (danas se retko izvode) postoje još i transtorakalna Belsey-Mark IV fundoplikacija pri čemu se fundoplikacija obmota oko jednjaka u prečniku od oko 270o i prednja parcijalna fundoplikacija po Dor-u, sa postavljanjem dela fundusa na prednji zid jednjaka od oko 180o. Njen značaj u hirurgiji GERB-a danas je mali, ali je svoju primenu našla kao bazična antirefluksna procedura posle Heller-ove miotomije kod bolesnika sa ahalazijom. Od plikacionih procedura (priljubljivanje želuca za dijafragmu ili trbušni zid) povremeno se koriste i ezofagofundofrenopeksija po Lortat-Jacob-u, Nissen-ova prednja gastropeksija kao i zadnja kardiopeksija po Hill-u. Sve gore navedene antrefluksne procedure danas se u većini zemalja u svetu veoma uspešno sprovode laparoskopskom metodom.

Oporavak nakon laparoskopske fundoplikacije

Izvođenje hirurške intervencije pacijenti obično povezuju sa postojanjem neprijatnog postoperativnog oporavka, praćenog pojavom bola i drugim neželjenim efektima koje prate invazivne terapijske procedure. Minimalno invazivna hirurgija se razvijala sa ciljem da se smanji ostanak u bolnici, postoperativni bol, fenomen velikih ožiljaka i dugotrajan oporavak. Laparoskopska Nissen-ova fundoplikacija predstavlja zlatni standard u hirurškom lečenju GERB-a i hernija hijatusa jednjaka. U daljem tekstu približićemo Vam kako izgleda oporavak nakon ove intervencije, odnosno koji su neželjeni efekti ove procedure.

Neposredno nakon operacije

Po buđenju iz anestezije postoji mogućnost pojave lakog bola na mestu hirurških incizija kroz koje se uvode laparoskopski instrumenti. Takođe. moguća je pojava mučnine koju izazivaju anestetici (lekovi koji se koriste u opštoj anesteziji). Imaćete plasiranu nazogastričnu sondu (tanka sonda koja se kroz nos plasira u želudac) u cilju prevencije mučnine i povraćanja do momenta dok želudac potpuno ne povrati svoju funkciju. Hirurg će u toku intervencije najčešće plasirati tanak dren kroz trbušni zid (moguća je pojava blagih bolova na mestu gde dren izlazi iz trbuha). Nakon rutinskog kontrolnog postoperativnog snimka pluća, bićete prebačni u bolesničku sobu gde ćete ostatak tog dana dobijati infuzine rastvore sa adekvatnom terapijom.

Prvi postoperativni dan

Hirurg će ujutro izvaditi nazogastričnu sondu i dren. Neophodno je da se načini kontrolni rendgenski snimak jednjaka i želuca sa konrastom, da bi se uverili da je prohodnost jednjaka uredna, odnosno da je fundoplikacija pravilno pozicionirana. Potom ćete započeti sa unosom tečnosti na usta (peroralno). Dobićete instrukcije da uzimate vodu, čaj i bistre napitke. Tečnost je potrebno uzimati u pravilnim vremenskim intervalima i sporo. Takođe dobijaćete infuzije, ali u redukovanoj količinu u odnosu na neposredni dan operacije.

Drugi postoperativni dan

Zaočećete sa unosom kašaste i lagane hrane, koju je neophodno kompletno sažvakati i sporo jesti u pravilnim vremenskim intervalima, po mogućnosti 5 do 6 puta na dan. Posebno je bitno u ovoj fazi, uzdržavati se od unošenja veće količine hrane odjednom, odnosno od brzog jela i gutanja slabo sažvakanih zalogaja. Lekar će pregledati i previti rane od hirurške intervencije na trbuhu. Ukoliko se postoperativni tok odvoja uobičajeno, bolesnik napušta bolnicu drugi dan nakon operacije.

Do nedelju dana nakon operacije

Od Vas se zahteva mirovanje u kućnim uslovima, uz lake i kratke šetnje. Poželjno je da se u ovom periodu unosi kašasta hrana, 5-6 puta na dan. Lekar će obično prepisati jedan ili dva leka koja ćete uzimati nakon operacije u cilju minimiziranja eventualnih neželjenih efekata operacije. U ovoj fazi možete osećati povremeno zastajanje čvrste hrane u jednjaku. Ova faza obično brzo prolazi, a karakteristično je da simptom otežanog postoperativnog gutanja iz dana u dan biva sve manji.

Do mesec dana nakon operacije

Smatra se da se nakon ove operacije možete vratiti svojim normalnim dnevnim i radnim aktivnostima već posle 7 – 10 dana. Lekar će Vas posavetovati da izbgavate teži fizički rad, naprezanje i prejedanje u ovom periodu. Konci sa operativnih rana se skidaju obično 8 dana nakon operacije. Medikamentoznu terapiju koja Vam je prepisana na otpustu iz bolnice uzimaćete obično do mesec dana nakon operacije. Kompletan i normalan unos hrane možete početi okvirno dve nedelje nakon hirurške intervencije, uz savet da se i dalje izbegava hrana koja može dovesti do pojave učestalih gorušica ili nadimanja. Za sve detalje o ishrani pogledati Ishrana nakon operacije.

Neželjeni efekti laparoskopske Nissen-ove fundoplikacije

Svi dosadašnji pokušaji da se standardizuje antirefluksna hirurška intervencija koja će biti savršena u pogledu dugotrajne zaštite od patološkog refluksa, i s druge strane rasterećena bilo kakvih neželjenih efekata do sada nisu urodili plodom. Međutim, razvoj laparoskopske hirurgije, i “floppy” (“labave”) modifikacije Nissen-ove fundoplikacije značajno su se približili idealu savršene antirefluksne hirurške intervencije. Iako su rezultati hirurgije obično dobri, komplikacije se mogu javiti. Primeri uključuju perzistentno otežano gutanje (javlja se kod oko 5% pacijenata), osećaj nadutosti i gasova, raspad reparacije (1 do 2 % pacijenata godišnje) ili dijareja usled nepažljive povrede nerava koji inervišu želudac i creva.

 

Najčešći neželjeni simptomi koji mogu pratiti laparoskopsku fundoplikaciju su otežano gutanje i sindrom nadutosti.

a) Otežano gutanje (disfagija)

Nakon laparoskopske fundopliacije očekivana je pojava blage disfagije kod većine bolesnika u prvih 2 do 6 nedelja postoperativno. Otežano gutanje se javlja češće pri unosu čvrste i suve hrane. Pretpostavlja se da je ovaj simptom posledica otoka (edema) u samoj fundoplikaciji kao i inflamacije (zapaljenja) okolnih tkiva na mestu hirurškog rada. Upravo iz ovog razloga, kao što je navedeno u gornjem delu teksta, pacijetnima se nakon operacije savetuje uzimanje kašaste hrane u trajanju od minimum dve nedelje. Nakon ovog perioda problem sa otežanim gutanjem u najvećem procentu bolesnika sponatno prolazi.

Prema velikim epidemiološkim studijama problem disfagije nakon fundoplikacije se smatra značajnim kada ovaj simptom traje više od tri meseca. Prema istraživanjima od 2 do 8% bolesnika imaće ovakve dugotrajanije disfagije. Kod ovih bolesnika neophodno je načiniti kompletno ispitivanje koje uključuje kontrastnu rendgengrafiju jednjaka i želuca, kao i endoskopiju gornjeg digestivnog trakta, sa ciljem da se ispitaju razlozi prolongirane disfagije, koji mogu biti funkcionalni (češće), i anatomski. Funkcionalna prolongirana postoperativna disfagija obično spontano prolazi i ne zahteva specifičnu terapiju, iako se kod ove grupe bolesnika mogu primeniti lekovi koji poboljšavaju pražnjenje jednjaka i želuca. Razlog ovakve funkcionalne prolongirane disfagije je najčešće posledica inicjalno izrazito oslabljene peristaltike jednjaka uzrokovane dugogodišnjom refluksnom bolešću.

Problem anatomski uzrokovane prolongirane postoperativne disfagije može se rešiti endoskopskim širenjem (dilatacijom) ezofagogastričnog spoja) ili značajno ređe reoperacijom.

b) Sindrom nadutosti (“gas bloat syndrome”)

Ovaj sindrom označava grupu simptoma za koje je predpostavljeno da se javljaju kao posledica nemogućnosti da se vazduh evakuiše retrogradno iz želuca u jednjak kroz načinjenu fundoplikaciju. Drugi razlog može biti i usporena peristaltika samog želuca. Dominantna tegoba je nadimanje, ali mogu da se jave i rana sitost, laka mučnina, bol u gornjim partijama trbuha, flatulencija, nemogućnost podrigivanja i povraćanja. Nisu u potpunosti jasni razlozi nastanka ovih tegoba, ali se smatra da sledeći mehanizmi imaju ulogu u genezi simptoma:

  1. Slaba i nekompletna relaksacija novoformiranog ezofagogastričnog spoja,
  2. Aerofagija (bolesnici sa GERB-om često jedu brzo i tada gutaju veliku količinu vazduha),
  3. Poremećaj receptivne relaksacije želuca,
  4. Intraoperativna povreda vagusnog živca

Prema različitim studijama incidenca pojave sidroma nadimanja nakon laparoskopske fundoplikacije varira od 1% do čak 65%. Činjenica je da su ovi simptomi obično izraženi najviše u početnim mesecima nakon operacije, i da u prvih godinu dana značajno gube na intenzitetu i učestalosti. Najčešći simptom iz ove grupe je nadimanje, i prijavljue ga oko 50% bolesnika nakon fundoplikacije, sa smanjenjem učestalosti na 10%, 3 meseca nakon operacije. Terapjske mere koje se mogu primeniti kod sindroma nadimanja obuhvataju: dijetalne mere sa ciljem izbegavanjem hrane koja nadima i gaziranih pića, preporuka da se sporo jede, prestanak pušenja i korištenje lekova koji poboljšavaju pražnjenje jednjaka i želuca (prokinetici).