Poremećaji kontraktilnosti jednjaka

Poremećaji kontraktilnosti jednjaka se mogu podeliti u tri velik grupe u zavisnosti od vrednosti amplituda kontrakcija tela jednjaka na hiperkontraktilne, hipokontraktilne i nespecifične. 

Hiperkontraktilni poremećaji

U okviru hiperkontraktilnih primarnih poremećaja motiliteta jednjaka izdvajaju sa dva posebna klinička entiteta: „jednjak u vidu krckalice za orah“ i hipertenzivni donji ezofagealni sfinkter.

„Jednjak u obliku krckalice za orah“

„Jednjak u obliku krckalice za orah“ (nutcracker esophagus) se definiše kao ne-kardilajni bol u grudima i/ili disfagija sa postojanjem peristaltičkih talasa u distalnom jednjaku kod kojih srednja vrednost amplituda prelazi normalne vrednosti za više od dve standardne devijacije. Razlog hiperkontraktilnosti jednjaka je nepoznat, ali je dokazano da pojedine kontrakcije visokog pritiska mogu biti izazvane sekundarnim faktorima kao što je gastroezofagealni refluks ili stres.

Glavni simptom bolesnika sa hiperkontraktilnim jednjakom je retrostenalni bol, dok je disfagija relativno retka. Ovo oboljenje predstavlja najčešći poremećaj motiliteta kod pacijenata sa ne-srčanim bolom u grudima i prisutan je u oko 30 do 50 % bolesnika. Precizna povezanost između bola u grudima i hiperkontraktilnosti jednjaka još uvek je nepoznata. Otežavajuća okolost u dijagnostici ovih bolesnika predstavlja i činjenica da su oni obično bez simptoma kada se sprovodi manometrija jednjaka.

Ovo oboljenje se jedino sa sigurnošću može dijagnostikovati manometrijskim pregledom i to kada je produžena vrednost amplitude distalnog peristaltičkog talasa veća od 180 mmHg. Bazalni pritisak DES-a je najčešće normalan ali može biti povišen, uvek praćen normalnom relaksacijom.

Po definiciji, svi pacijenti sa hiperkontraktilnim jednjakom imaju normalnu peristaltiku, pa kako peristaltički obrasci nisu promenjeni barijumske rendgenografije obično ukazuju na normalan nalaz. Gornja endoskopija je normalna ali endoskopski ultrazvuk može pokazati zadebljanje mišićnog zida jednjaka.

Anksioznost, depresija i disocijativni poremećaji češće se dijagnostikuju kod ovih bolesnika. Povezanost sa jakim stresom i iritacijom jednjaka (npr. kiselinski refluks) sugeriše da ove hiperkontraktilne abnormalnosti mogu biti direktno uzrokovani ovim stanjima. Lečenje ovog oboljenja je identično kao i difuznog spazma jednjaka, a sami rezultati terapije su krajnje individualni i uglavnom nepredvidivi.

Hipertenzivni DES

Hipertenzivni donji ezofagealni sfinkter (HDES) je poremećaj koji se manometrijski dijagnostikuje kada postoji povišen pritisak na nivou DES-a (> 45 mmHg) sa normalnom relaksacijom, bez udruženih poremećaja peristaltike tela jednjaka. Ovakav manometrijski nalaz ga direktno razlikuje od ahalazije, odnosno kod ovih bolesnika postoji normalna peristaltička progresija u telu jednjaka. Optimalan način lečenja ovog oboljenja su pneumatska dilatacija i ezofagokardiomiotomija sa pratećom fundoplikacijom.

Hipokontraktilni poremećaji

Većina poremećaja peristaltike jednjaka kod kojih je motilitet okarakterisan niskim amplitudama, simultanim kontrakcijama distalnog jednjaka, ili nepotpunom peristaltikom kod koje se talasi ne prenose celom dužinom distalnog jednjaka se nazivaju inefektivni motilitet jednjaka (IMJ). IMJ je definisan manometrijskim prisustvom amplituda kontrakcija u distalnom jednjaku manjih od 30 mm Hg koje se vide u više od 30 % kontrakcija u distalnom jednjaku.

Većina pacijenata sa IMJ imaju GERB često udružen sa respiratornim tegobama, sugerišući da hipokontraktilni jednjak može biti posledica hroničnog kiselinskog oštećenja distalnog jednjaka. Disfagija je kod ovih bolesnika obično blaga, dok su gorušica i regurgitacija kiseline dosta učestale. Teška disfagija ukazuje na prisustvo anatomskog problema kao što su ezofagitis ili peptična striktura. Lečenje ovih bolesnika je uglavnom usmereno na kontrolu gastroezofagealnog refluksa.

Nespecifični poremećaji motiliteta

Dijagnoza nespecifičnih poremećaja motiliteta jednjaka (NPMJ) se često koristi u ispitivanju pacijenata sa disfagijom i/ili bolom u grudima koji imaju abnormalne nalaze ezofagealnog motiliteta ali ne ispunjava fiksne kriterijume za druge posebne dijagnoze. Jedini neophodni nalaz za NPMJ je abnormalnost peristaltike nedovoljne težine da se uspostavi bilo koja (druga) dijagnoza. Spisak udruženih nalaza za NPMJ uključuje kontrakcije koje su retrogradne, ponavljajuće, visoke, niske amplitude, prolongirane ili spontane. Lečenje NPMJ za sada nije standardizovano, i odluka se često zasniva na simptomatskoj terapiji, vođenoj od strane dominantnog nalaza (spazam, hipokontraktilnost, itd). Sa druge strane, mnogi NPMJ predstavljaju samo početak ili ranu fazu još uvek nekompletno diferenciranog primarnog poremećaja motiliteta jednjaka, zbog čega su redovne manometrijske kontrole kod ovih bolesnika od izrazitog zanačaja.

Napisao:
Ass. dr Ognjan Skrobić
Specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema