Lečenje Helicobacter pylori gastritisa

H. pylori infekcija danas predstavlja glavni uzrok nastanka gastritisa, gastrodeuodenalnih ulkusa kao i karcinoma želuca.  Lečenje gastroduodenalnih ulkusa, bez lečenja H. pylori infekcije često će dovesti do ponovnog vraćanja ulkusne bolesti, odnosno recidiva oboljenja. Dokazano je da eradikacija H. pylori ima profilčaktičan efekat u nastanku karcinoma želuca.  

Pacijenti sa simptomi otežanog varenja (dispepsije), aktivnim ili hroničnim gastritisom, te oni sa istorijom hroničnog ili aktivnog želudačnog ili duodenalnog ulkusa trebalo bi da sprovedu takozvanu eradikacionu terapiju Helicobacter pylori. Eradikacija znači kompletno izlečenje H. pylori infekcije u digestivnom traktu. Uspešno lečenje H. pylori infekcije može pomoći u uklanjanju tegoba gornjeg digestivnog trakta, kao što je bol u gornjem delu trbuha ili otežano varenje.

Prilikom lečenja H. pylori infekcije neophodno je ispoštovati formirane kriterijume takozvane trostruke i četvorostruke terapije. U ove terapijske protokole uključeni su lekovi koji snažno blokiraju lučenje kiseline, kao i dva odnosno nekada i tri antibiotika.

Stručnjaci European Helicobacter Study Group sastaju se svakih 4-5 godina i donose smernice za dijagnostiku i terapiju infekcije H. pylori. Danas postoji opšti konsenzus da u slučaju pozitivnog nalaza na H. pylori infekciju, uvek se preporučuje sprovođenje terapije eradikacije. Uspeh terapije treba kontrolisati, i to neinvazivno, uglavnom primjenjujući ureaza izdisajni test. Svi ulkusni bolesnici pozitivni na H. pylori moraju biti podvrgnuti liečenju te infekcije. Razlog je baziran na jasnim rezultatima da eradikacija H. pylori infekcije značajno smanjuje recidiv ulkusne bolesti. Sve preporuke ističu da terapijski protokol mora biti jednostavan, jeftin i dobro podnošljiv, kako bi ga bolesnik što lakše i u potpunosti sproveo.

Od 2005. godine preporuka za inicijalnu terapiju u Evropi je promenjena, jer u nekim evropskim populacijama raste stepen primarne rezistencije H. pylori na makrolidske antibiotike, što značajno utiče na uspeh eradikacije s kombinacijama lekova koje ih sadržavaju. Druga preporuka koja je promenjena odnosi se na dužinu uzimanja lijekova. Definitivno je ustanovljeno da je delotvornost linearno zavisna od dužine uzimanja lekova – što se kombinacija lekova uzima duže, uspeh eradikacije infekcije je viši. Zbog toga se smatra da lečenje treba sprovesti u periodu od 10-14 dana. Više studija je pokazalo da ordiniranje terapije od 14 dana ima značajan efekat na kompletnu eradikaciju i manji stepen recidiva H.pylori infekcije nego kada se terapija primenjuje 10 dana. Kod bolesika alergičnih na penicilin u terapiji se umesto amkosicilina primenjuje metronidazol.

Trojna terapija se sastoji od jednog antisekretornog leka i dva antibiotika. Kao antisekretorni lek preporučuje se upotreba jednog inhibitora protonske crpke: pantoprazol 2×40 mg, lanzoprazol 2×30 mg, esomeprazol 2×40 mg, dexlansoprasol 2 x 60 mg. Između tri najčešće propisivanih antibiotika, Evropska grupa za H. pylori daje prednost makrolidu (klaritromicin), uz koji preporučuje kao drugi antibiotik amoksicilin ili metronidazol (ako postoji alergija na peniicilin).

U skladu sa gore navedenim  preporučuje se davanje sledećih antibiotskih kombinacija:

Prva linija terapije

inhibitor protonske crpke dva puta dnevno uz klaritromicin (2×500 mg) + amoksicilin (2×1000 mg) / 14 dana;

U slučaju preosetljivosti na penicilin i/ili klaritromicin, alternative amoksicilinu i klaritromicinu su metronidazol (2×400 mg) /14 dana i/ili doksiciklin 2x100mg/ 14 dana

Neželjeni efekti eradikacione terapije

Od velikog je značaja da se erdikaciona terapija sprovede u potpunosti, bez prekidanja uzimanja antibiotika, jer je stepen recidivantne ili rezidualne infekcije značajno veći ukoliko se prepisani protokol u potpunosti ne ispoštuje. Oko 50% pacijenata koji uzimaju eradiacionu terapiju imaju neželjene efekte koji su najšečće blagi. Ipak, oko 10% bolesnika zbog ovih neželjenih efekata prekida planiranu terapiju. Neželjeni efekti su češći ukoliko se u toku terapije koristi Metronidazol, kao i u slučaju konzumacije alkoholnih pića. Takođe, preparati bizmuta dovode do promene boje stolice, kao i do poremećenog i otežanog pražnjenja. Neki od primenjenih lekova dovode do pojave dijareja, ili grčeva u trbuhu.

Druga linija terapije

I pored specifične eradikacione terapije prve linije, neuspeh ovakve terapije se vidja u preko 20 % bolesnika.

U drugoj liniji terapije od esencijalnog je značaja primenti drugačije antibiotike nego prilikom prethodnog pokušaja eradikacije. Smatra se da su dva osnovna razloga za neuspeh terapije visok porast globalne rezistencije na antibiotike koji se primenjuju, i nedovoljnoj saradnji pacijenta i preveremenom prekidanju prepisane terapije.

Prepručena druga terapija može biti kombinacija IPP-amoksicilin-levofloksacin (ili moksifloxacin) ili kvadripla terapija (tetraciklin, metronidazol, soli bizmuta – bizmut subsalicilat, i IPP). 

U drugoj terapijskoj kombinaciji se uvodi 4-struka terapija na bazi koloidalnog bizmuta (inače namijenjena za eradikaciju sojeva H. pylori rezistentnih i na makrolide i na metronidazol), koja se sastoji:

inhibitor protonske crpke dva puta dnevno uz metronidazol 2×400 mg/10-14 dana, doksitetraciklin 2×100 mg/10-14 dana i bizmut supkarbonat 4×120 mg/10-14 dana.

Treća linija terapije

U slučaju nesupeha i druge linije terapije neophodno je načiniti individualni antibiogram biopsije sluzokože želuca kako bi se sa sigurnošću odredila mikrobna antibiotska senzivitnost. H. pylori infekcija koja perzistira i pored obe linije terapije najverovatnije je rezistentna i na metronidazol i klaritromicin. 

Alternativni antibiotici treće linije terapije mogu bitiČ kinoloni, tetraciklini, rifabutin i furazolidon, kao i visoke doze IPP u kombinaciji sa amoksicilinom.