Dijagnostika i praćenje Barrett-ovog jednjaka

Na postojanje Barrett-ovog jednjaka se može posumnjati ako kod pacijenta postoji dugogodišnji osećaja gorušice i prateći faktori rizika, ali se jedino specijalizovanom dijagnostikom može utvrditi prava dijagnoza.

Dijagnostika

Da bi se potvrdilo postojanje Barrett-ovog jednjaka moraju biti ispunjena dva dijagnostička kriterijuma:

1. Endoskopski se mora evidentirati postojanje cilindrične slkuzokože u distalnom jednjaku
2. Histološko ispitivanje biopsijskih uzoraka mora potvrditi postojanje intestinalne metaplazije.

Kako bi se dokumentovala cilindrična sluzokoža na donjem delu jednjaka, endoskopista mora prvo da identifikuje skvamo-cilindrični prelaz (prelaz sluzokože jednjaka u sluzokožu želuca). Kod zdravih osoba sluzokoža jednjaka je bela, sedefasta i sjajna, dok je kod osoba sa BJ ružičasta, crvena i baršunasta. Mesto gde se susreću ove dve vrste sluzokože se naziva Z linija. Sa druge strane, prelaz jednjaka u želudac predstavlja jednu zamišljenu liniju gde se anatomski završava jednjak i počinje želudac, koji se naziva ezofagogastrični prelaz (EGP). EGP se endoskopski identifikuje kao nivo najproksimalnijeg pružanja nabora želuca. Kada se skvamocilindrični prelaz nalazi iznad (proksimalno) od ezofagogastričnog prelaza onda postoji deo jednjaka koji je pokriven cilindričnom sluzokožom. Ako uzorak biopsije iz ovog segmenta ukaže na postojanje specijalizovane intestinalne metaplazije, onda se dijagnostikuje Barrett-ov jednjak.

Najsavremeniji endoskopi imaju posebno ugrađene uređaje koji omogućavaju lakšu identifikaciju Barrett-ovog jednjaka – spektralna tehnologija. Ovakvi gastroskopi značajno olakšavaju tačnu identifikaciju BJ. Uvek je tokom endoskopije neophodno načiniti biopsiju, uzimanje uzoraka tkiva, u cilju njegovog histopatološkog ispitivanja, odnosno potvrdjivanja prisustva crevnog epitela u jednjaku (intestinalna metaplazija). Biopsije se uzimaju po strogo definisanom protokolu iz predela donjeg dela jednjaka i gornjeg dela želuca.

Klasifikacija

Endoskopski sistem odredjivanja veličine Barrett-ovog jednjaka nazvan Praški C i M kriterijumi, je predložen za procenu prisustva i proširenosti Barrett-ovog jednjaka. Kriterijumi su bazirani na proceni cirkumferentne (C vrednost) i maksimalne zahvaćenosti (M vrednost) završnog dela jednjaka clinidričnom sluzokožom, posmatrano od EGP-a.

Nakon patohistološkog pregleda od strane iskusnog i specijalizovanog patologa, postavlja se specifična dijagnoza Barrett-ovog jednjaka uz tačno definisanu težnu i stepen ovog oboljenja.

Endoskopski se BJ takodje može podeliti i na tri stadijuma u odnosu na njegovu dužinu: dugački, kratki i intestinalna metaplazija EGP-a. Barrett-ov jednjak se naziva dugačkim kada je distanca izmedju Z linije i EGP-a ≥3 cm, a kratkim kada je ova distanca < 3 cm. U slučajevima kada se Z linija i EGP poklapaju, a u biopsijskom uzorku uzetog sa Z linije se dijagnostikuje intestinalna metaplazija, onda se takvo stanje naziva intestinalna metaplazija EGP-a. Prevalenca kratkog je značajno viša od Barrett-ovog jednjaka dugog segmenta. Oba ova stanja se veoma često dijagnostikuju kod osoba starijih od 55 godina.

Sveukupna prevalenca specijalizovane intestinalne metaplazije kod načinjenog endoskopskog pregleda gornjeg digestivnog trakta iznosi 13.2 % sa sledećim odnosom: 1.6 % dugačak, 6.4 % kratak Barrett-ov jednjak i 5.6 % intestinalna metaplazija EGP-a. GERB povezan sa dugačkim Barrett-ovim jednjakom se često komplikuje ulceracijama jednjaka, stenozama i krvarenjem. Bolesnici sa kratkim segmentom BJ uglavnom imaju kraću anamnezu gorušice, a mogu biti i bez ikakvih simptoma. Nasuprot njima bolesnici sa intestinalnom metaplazijom EGP-a najverovatnije imaju infekciju sa Helicobacter pylori. Stepen i mehanizam izlaganja želudačnoj kiselini kod bolesnika sa kratkim i dugačkim Barrett-ovim jednjakom ukazuje da bolesnici sa dugačkim segmentom imaju mnogo izraženiji stepen refluksa i u stojećem i u ležećem položaju.

Praćenje

Dijagnoza Barrett-ovog jednjaka se postavlja na osnovu endoskopski viđenog cilindričnog epitela na jednjaku i patohistološke potvrde koja se dobija nakon endoskopskih biopsija specifičnim protokolom.

Onog trenutka kada je postavljena dijagnoza BJ, u prvih 6 meseci bi trebalo ponoviti endoskopiju sa biopsijama, te potvrditi dijagnozu, i tačno precizirati patohostoški stepen BJ (intestinalna metaplazija, displazija lakog ili teškog stepena). Najveći broj bolesnika ima BJ sa intestinalnom metaplazijom (IM) čiji je rizik da pređe u karcinom jednjaka relativno nizak (0.3 %). Nakon postavljene i potvrđene dijagnoze, kod bolesnika sa IM kontrolnu endoskopiju bi trebalo ponavljati najmanje svake dve godine.

Ukoliko postoji neki od faktora rizika za bržu progresiju bolesti kao što su dugogodišnji GERB, prisustvo veće hernije hijatusa jednjaka (želudačne kile), starost preko 50 godina, muški pol i visceralni tip gojaznosti, trebalo bi ineterval za redovne endoskopije smanjiti na godinu dana.

Strategije praćenja kod bolesnika sa displazijom lakog i teškog stepena na terenu BJ danas su izmenjene, pre svega zbog postojanja efikasnih endoskopskih metoda za uklanjanje BJ. Tako je danas u većini zemalja kod bolesnika sa displazijom lakog stepena preporučeno prvo endoskopsko uklanjanje BJ, najčešće Barrx radiofrekventnom ablacijom, a potom sprovoditi redovno endoskopsko praćenje prvo na šest meseci a potom na godinu dana.

S druge strane, displazija teškog stepena, pre svega treba da se detaljnim dijagnostičkim procedurama (uključuju endoskopski ultrazvuk i kompjuterizovanu tomografiju – CT) diferencira u odnosu na karcinom jednjaka. Ukoliko se isključi postojanje karcinoma (samo u visoko specijalizovanim centrima) onda se sprovode mere endoskopkog uklanjanja BJ radifrekventnom ablacijom, sa redovnim praćenjem na svakih 6 meseci, u toku prve tri godine, a potom na godinu dana.

U slučaju da se dijagnostikuje rani karcinom jednjaka, neophodno je sprovesti radikalno hirurško lečenje (uklanjanje jednjaka – ezofagektomija).

Napisao:
Prof. dr Aleksandar Simić
specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema