Radiografija oboljenja jednjaka

Radiografija GERB-a i hijatus hernija

Cilj radiografskih studija kod bolesnika sa simptomima GERB-a nije samo potvrda prisustva hernije hijatusa jednjaka ili samog GER-a, već prevashodno otkrivanje morfoloških sekvela refluksa kao što su refluksni ezofagitis, peptične stenoze, ulkusi jednjaka i eventualno Barrett-ov jednjak.

Dijagnoza refluksnog ezofagitisa je u prvom redu endoskopska, dok rendgenskim pregledom u dvojnom kontrastu mogu da se vide karakteristične promene na sluznici distalnog jednjaka: zadebljali longitudinalni nabori granulirnog izgleda duži od 3 mm (edem mukoze), depoi kontrasta koji mogu biti punktiformni, linearni ili zvezdasti (multiple erozije mukoze), depoi kontrasta sa okolnim haloom (ulceracije) i konvergencija okolnih nabora sluznice ka ulceraciji (faza ožiljavanja).

Peptična stenoza jednjaka ima specifičan radiografski nalaz sa koncentričnim suženjem glatkih kontura lumena distalnog jednjaka, a povremeno se može verifikovati i postojanje ulkusa na samoj stenozi.

Radiografski prikaz u dvojnom kontrastu je kod ovih bolesnika nezamenljiv, pre svega zbog određivanja tačne dužine i širine stenoze, jer ove podatke drugim dijagnostičkim procedurama uglavnom nije moguće dobiti.

Kod bolesnika sa Barrett-ovim jednjakom radiografski se verifikuje retikularni izgled mukoze distalnog jednjaka, umesto normalnog srcastog reljefa sluznice, što predstavlja specifičan znak za ovu bolest, naročito ako postoji manji stepen suženja samog lumena, ali se on viđa kod svega 5 do 10 % bolesnika. Iznad ove zone sa retikularnom mukozom mogu se videti druge promene karakteristične za GERB, a ispod i hernija hijatusa jednjaka.

Kod velikih hernija hijatusa jednjaka nativni snimak grunog koša može ukazati na postojanje većeg gasnog mehura najčešće postavljenog ispred srca ili iznad leve kupole dijafragme. Velike hernije hijatusa jednjaka mogu se čak dijagnostikovati na AP i bočnim radiografijama pluća prisustvom gasom isunjene tečnosti iza srca, bez ikakvog korišćenja kontrastnog sredstva.

Manje hernije hijatusa zahtevaju barijumsku radiografiju radi dijagnoze. Barijumske radiografije postavljaju dijagnozu hernije hijatusa jednjaka u oko 90 % slučajeva. Tokom studije barijumske radiografije mora se uključiti i ispitivanje u stojećem i ležećem položaju da bi se odredilo postojanje fiksiranosti pre svega klizajućih hernija hijatusa jednjaka. U radiološkoj dijagnostici jako je važna radioskopija jednjaka kako bi se utvrtdio stepen čišćenja jednjaka nakon refluksa kontrasta, odnosno stepen oslabljenosti peristaltike tela jednjaka.

Radiografija ahalazije

Klasična radiografija sa barijumom ahalazije

Nativni snimak toraksa kod bolesnika sa ahalazijom često pokazuje proširenu senku medijastinuma, uglavnom sa desne strane, usled dilatacije lumena jednjaka ispunjenog rezidualnom tečnošću i hranom.

Hidroaerični nivo se može videti kroz središnju senku srčano-sudovnog masiva, dok je svetlina vazdušnog mehura u forniksu želuca jedva primetna ili potpuno nedostaje. Mada je dokazano da senzitivnost barijumske rendgengrafije kod bolesnika sa ahalazijom iznosi svega 60 %, ova procedura mora predstavljati inicijalnu dijagnostičku proceduru.

Rendgengrafski se verfikuje funkcionalna opstrukcija distalnog jednjaka, sa proksimalnom dilatacijom, bez relaksacije DES-a, kombinovane sa poremećajem normalne peristaltike u distalne dve trećine jednjaka.

Poremećaj relaksacije DES-a se potvrđuje kada se barijum zadržava duže od 3 sekunde u lumenu, od trenutka započinjanja akta gutanja. Posle ingestije barijuma, jednjak obično pokazuje slabe, nepropulzivne, simultane peristaltičke talase (ripple–like activity – aktivnost u vidu talasanja).

U pojedinim slučajevima, javljaju se tercijarne kontrakcije u distalnom jednjaku koje pokreću bolus na potpuno nekoordinisan način, što ukazuje da se radio o hiperaktivnoj, odnosno vigoroznoj ahalaziji.

Radiografija III faze ahalazije – incipijentna, dolihomegaezofagus, sigmoidni jednjak

Specifičan znak ahalazije je postepeno sužavajući, konusni, glatki i fini lumen distalnog jednjaka, dužine 1-3 cm (znak ptičijeg kljuna ili mišijeg repa), kroz koji kontrast prolazi u veoma tankom mlazu.

Zdrave osobe su u stanju da isprazne 200 ml barijuma u periodu od 1 minuta, dok većina bolesnika sa ahalazijom imaju rezidualni barijum u jednjaku i nakon 5 minuta.

U ranoj, prvoj fazi bolesti jednjak može biti minimalno dilatiran a radiografija može pogrešno ukazati na peptičnu stenozu. Kako sama bolest napreduje, u drugoj fazi bolesti jednjak se sve više dilatira, u vrednostima od 3 do 8 cm u širini, kada se naziva dolichomegaoesophagus. Kada širina jednjaka pređe 9 cm (terminalna, treća faza ahalazije) sam distalni jednjak vrši devijaciju put ulevo, dobijajući oblik sigmoidnog jednjaka. Hernije hijatusa jednjaka, u poređenju sa opštom populacijom (≈ 35 %), kod bolesnika sa ahalazijom postoje u malom broju (5 % slučajeva) i manje su od 2 cm.

Napisao:
Ass. dr Ognjan Skrobić
Specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema