Manometrija jednjaka

Manometrija jednjaka predstavlja dijagnostičku proceduru kojom se procenjuje funkcija jednjaka i njegova dva sfinktera. Ova procedura omogućava kvalitativnu i kvantitativnu analizu pritisaka tela jednjaka, donjeg i gornjeg ezofagealnog sfinktera, kao i njihove međusobne koordinacije i ukupni motilitet jednjaka.

Ova metoda predstavlja “zlatni standard dijagnostike“ u ispitivanju motorne funkcije jednjaka i njegovih sfinktera kao i svih primarnih i sekundarnih poremećaja motiliteta jednjaka. Cilj manometrije predstavlja određivanje dužine kao i relaksacije oba ezofagealna sfinktera uz evaluaciju peristaltičke funkcije tela jednjaka.

Indikacije

Osnovna indikacija za sprovo]enje manometrije jednjaka je sumnja na postojanje funkcionalnih oboljenja. Manometrija jednjaka se izvodi kada zbog otežanog gutanja ili bola iza grudne kosti prethodna strukturalna dijagnostika (rendgengrafija jednjaka, endoskopija gornjeg digestivnog trakta) nisu ukazali na oboljenje ili u cilju dopune dijagnostike kada već postoji jasno dokazano funkcionalni problem, ali je neophodno potvrditi ili ustanoviti specifičnosti istog (na primer, potvrđivanje i određivanje podtipa ahalazije).

Ovom procedurom je moguće, sa visokim stepenom sigurnosti, dijagnostikovati primarne poremećaje motiliteta jednjaka, kao što su ahalazija, difuzni spazam jednjaka ili hipertenzivni DES, kao i sekundarna, odnosno sistemska oboljenja koja oštećuju funkciju jednjaka (skleroderma, dermatomiozitis, oboljenja vezivnog tkiva, dijabetes ili alkoholna neuropatija).

Precizna preoperativna dijagnostika predstavlja imperativ u cilju obezbeđivanja optimalnih rezultata lečenja i omogućava tačnu identifikaciju patološkog procesa, određivanja težine same bolesti i planiranje adekvatnog operativnog zahvata.

Tipovi manometrije

Danas postoje dva tipa manometrije jednjaka: stacionarna i manometrija visoke rezolucije.

Stacionarna manometrija pruža podatke o ezofagealnim pritiscima i peristaltici, ali ne može da kompletira sliku o kompletnoj ezofagealnoj funkciji. Takođe, ima slabiju senzitivnost i specifičnost, tako da kod simptomatičnih pacijenata manometrijski nalaz nekada može biti normalan, dok kod asimptomatičnih može ukazati na određene poremećaje motiliteta. Većinu ovih nedostataka uspela je da prevazidje manometrija visoke rezolucije (High Resolution Manometry- HRM).

Osnovne prednosti HRM su mogućnosti preciznog razlikovanja i praćenja pokreta funkcionalno definisanih kontraktilnih elemenata jednjaka i njegovih sfinktera, kao i jednostavno razlikovanje izmedju luminalnog porasta pritiska zbog spastičnih kontrakcija i onih koji nastaju usled zaglavljenog bolusa u nefunkcionalnom jednjaku. Pravljenje ovih razlika objektivizuje dijagnitkovanje ahalazije, distalnog spazma jednjaka, funkcionalne obstrukcije i njihovih subtipova.

Posebnu kliničku primenu manometrija jednjaka visoke rezolucije nalazi u evaluaciji poremećaja motiliteta jednjaka. Konsenzus konferencijom stvorena je danas široko prihvaćena Čikaška klasifikacija. Pored algoritamski definisanih dijagnostičkih parametara, Čikaška klasifikacija podrazumeva striktan protokol izvođenja manometrijskog pregleda, kao i objektivizaciju definisanih manometrijskih vrednosti. Manometrijskih pregled prema kriterijumima koji su definisani Čikaškom klasifikacijom podrazumeva evaluaciju sa 10 gutljaja 5 ml vode, i to dok je bolesnik u uspravnom položaju. Potom se vrši procena relaksacije na nivou EGP-a, te karakterizacija kontraktilne funkcije tela jednjaka i takozvane “bolus presurizacije”.

Tehnika izvođenja

Manometrija jednjaka, kao visoko specijalizovan pregled, daje nam detaljne informacije o funkciji jednjaka, i zlatni je standard za dijagnostiku ahalazije i drugih motornih poremećaja jednjaka. Takodje manometrija predstavlja i važan pregled u pripremi bolesnika za antirefluksnu hiruršku proceduru.

Kateter HR manometrije sarži ukupno 36 senzora koji su raspoređeni na po 1 cm udaljenosti. Korišćenjem ove tehnologije dobija se prostorno-vremenska “mapa” koja daje slikovit prikaz celokupne funkcije jednjaka i oba sfinktera.

Tehnika izvođenja manometrije visoke rezolucije kao i interpretacija nalaza su tehnički manje zahtevni od stacionarne. Nakon insercije katetera kroz nozdrvu u jednjak i početni deo želuca, pacijent napravi nekoliko gutljaja nakon čega je pregled završen, a kateter se potom izvadi. Tokom sprovođenja procedure manometrijski nalazi se očitavaju na monitoru u realnom vremenu, a po završenom pregledu svi dobijeni podaci se retogradno detaljno evaluiraju u specijalno dizajniranom softverskom programu.

Prostorno vremenska mapa formira se koristeći koordinatni sistem, pri čemu je vreme predstavljeno na horizontalnoj osovini, dok su vrednosti pritiska u različitim segmentima jednjaka i njegovih sfinktera predstavljen na vertikalnoj osovini. Jačina merenih pritisaka predstavljena je bojom, tako da crvena označava jače pritiske, dok plava boja slabije, a precizna jačina određena je različitim nijansama u spektru ovih boja. Zbog gusto raspoređenih senzora prezentacija sfinktera je značajno preciznija, na primer pokret gornjeg i donjeg sfinktera prilikom gutanja ne utiče na manometrijsko merenje, posebno kod bolesnika sa hijatalnom hernijom.

Postoperativna manometrija

Postoperativna procena hirurškog lečenja je takođe od velikog značaja u cilju kvantifikacije uspeha operativnog lečenja.

Osnovni ciljevi postoperativne manometrije kod funkcionalnih oboljenja EGP-a su:

• Dijagnostika perzistentnih, rekurentnih ili novih simptoma nakon načinjene hirurške procedure
• Procena fiziološkog stanja nakon operacije i njihovo povezivanje sa simptomima, kao i isključivanje sekundarnih poremećaja motiliteta u slučaju pojave simptoma.
• Tačno definisanje dobro načinjene fundoplikacije: ukupna dužina oko 3.5 cm, abdominalna oko 3 cm, a bazalni pritisak same fundoplikacije viši od 12 mmHg. U slučaju da se manometrijski verifikuje zona visokog pritiska duža od 4 cm, smatra se da se radi o neuspehu procedure, u smislu spada fundoplikacije, a ako se registruje kruralna impresija, onda je došlo do popuštanja kruseva dijafragme i posledične hernijacije fundoplikacije.

Napisao:
Prof. dr Aleksandar Simić
specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema