24 časovna pH metrija i impendanca jednjaka

24 časovna pH metrija kombinovana sa impedancom jednjaka predstavlja najsavremeniju dijagnostičku proceduru u dijagnostici gastroezofagealne refluskne bolesti (GERB-a). Ovaj pregled predstavlja „zlatni standard“ kod osoba koje imaju gorušicu i sumnju na gastroezofagealnu refluksnu bolest, a kod kojih radiografskim i endoskopskim pregledom nije dokazano postojanje patološkog refluksa. Takođe, može biti značajna dopunska metoda u pripremi bolesnika i postavljanju indikacija za antirefluksnu hirurgiju. U slučaju da postoji sumnja na patološki refluks kiseline u ždrelo koristi se specifična dualna 24 časovna pH metrija, gde se sa dva senzora određuje prisustvo kiseline u završnom delu jednjaka, ali i u ždrelu.

Karakteristike

Ovom dijagnostičkom procedurom se pored mogućnosti dijagnostike kiselinskog može odrediti i refluks bilo kakvog sadržaja u jednjak uz merenje vrednost pH. Impedanca predstavlja otpor električnom prolasku tečnost ili bolusu gasa, i omogućava otkrivanje promena u otporu protoka naizmenične električne struje između dve elektrode, kada se bolusi tečnosti i/ili gasa pomeraju između njih. Uvođenjem ove metode dokazano je da postoje tri vrste gastroezofagealnog refluksa: tečni, gasoviti i mešoviti. Tečan refluksat može biti kiselinski i nekiselinski dok mešoviti predstavlja kombinaciju gasa i tečnosti Impedanca je veoma senzitivna za otkrivanje malih količna tečnosti, i kada se kombinuje sa pH metrijom omogućava otkrivanje i karakterizaciju svih refluksnih epizoda.

• Omogućava otkrivanje i odredjivanje svih tipova refluksnih epizoda: tečnih, gasovitih odnosno mešovitih.
• Otkrivanje neacidnog i nelikvidnog refluksa, prevashodno kod bolesnika na dugotrajnim terapijama lekovima, ili kod izrazite osetljivosti sluzokože jednjaka
• Zahvaljujući senzorima koji pokrivaju kompletnu dužinu jednjaka, moguće je ustanoviti i nivo jednjaka odnosno ždrela do kojeg se refluksni sadržaj vraća.
• Specifičnost – veoma visoka
• Senzitivnost za dokazivanje refluksnih epizoda – 99%

Indikacije

Sumnja na patološki gastroezofaegalni refluks (GERB), odnosno na preterano vraćanje želudačnog sadržaja u jednjak i ždrelo, bez ili sa postojanjem oštećenja sluzokože jednjaka vidljivim tokom endoskopskog peregleda. Neophodna dijagnostička metoda u postavljanju indikacija za antirefluksnu hirurgiju. Osnovne razlozi za sprovodjenje 24 časovne pH metrije/impedance su:

• potvrditi postojanje GERB-a kod bolesnika sa tipičnim simptomima nezavisno od endoskopskog nalaza
• dokazati postojanje refluksa kod bolesnika sa atipičnim simptomima
• proceniti efikasnosti lečenja.

24 pH metrija/impedanca je posebno indikovana kod bolesnika sa simptomima GERB-a i patološkim GER-om koji nemaju endoskopski vidljivo oštećenje jednjaka. Ovi bolesnici predstavljaju grupu koja se naziva neerozivni GERB ili neerozivna refluksna bolest (NERB) i po brojnosti (≈ 50 % bolesnika sa GERB-om) su identični grupi sa endoskopskim oštećenjem sluzokože. Drugu specifičnu grupu za ovu dijagnostiku predstavljaju bolesnici kod kojih se simptomi održavaju za vreme, ili se javljaju neposredno nakon prekidanja kiselinske supresivne terapije. Ovo je od izrazitog značaja naročito za pacijente kod kojih se planira antirefluksna hirurška procedura.

Tehnika

• Kateter – Pregled se izvodi tako što se tanka cevčica (kateter) koja sadrži nekoliko senzora na različitim lokalizaciajma, kroz nos plasira u završni deo jednjaka na 5 cm od spoja jednjaka i želuca čija je distanca prethodno određena gastroskopijom. Sam kateter može pričinjavati manji osećaj nelagodnosti, posebno u nivou ždrela, ali najveći procenat ispitanika uspešno sprovede celodnevni pregled.
• Portabilni aparat – Drugi kraj katetra je priključen za portabilni aparat, koji vrši snimanje signala koji se detekuje u jednjaku. Ovaj aparat je mali i omogućava da osoba, u danu kada joj se pregled izvodi, ima normalnu pokretljivost, vrši svakodnevne životne aktivnosti i uzima redovne obroke. Na portabilnom uređaju postoje posebne komande koje je potrebno pritisnuti kada pacijent uzima hranu, legne, ili kada ima simptome.
• Kompjuterska obrada – Nakon pregleda lekar će izvaditi cevčicu iz nosa, i potom se zapis sa portabilnog uređaja prebacuje na računar sa posebnim softverskim programom. Kompjuterski se određuje broj, trajanje i tip epizoda gastroezofagealnog refluksa, čime se dobija se specifičan zbir, na osnovu kojeg se procenjuje da li postoji i kakav je patološki refluks želudačnog sadržaja u jednjak.

Prednosti u odnosu na druge metode

U poređenju sa ranijim metodama merenja pH vrednosti u jednjaku kao što su samo pH metrija i BRAVO sistem, ova metoda, koja pored senzora za pH vrednost sadrži i 8 kanala impedance, određuje i tip refluksata (kiselinski, alkalni ili mešoviti) kao i visinu do koje refluks iz želuca doseže u jednjak.

Šta se sve dijagnostikuje

• Broj, vreme (tokom jela, u ležećem položaju, tokom sna) i dužina trajanja refluksnih epizoda
• Sadržaj koji dovodi do refluksnih epizoda – pored kiselinskog refluksa (kiseo, slabo kiseo ili alkalni), i refluks bilo kakvog sadržaja u jednjaka (tečnog, gasovitog ili mešovitog)
• Povezanost simptoma sa refluksnim epizodama
• Prisustvo refluksa u ždrelu – Zahvaljujući senzorima za impedancu koji pokrivaju kompletnu dužinu jednjaka, moguće je ustanoviti i nivo jednjaka odnosno ždrela do kojeg se refluksni sadržaj vraća.
• Ekstraezofagealna priroda simptoma najčeće u vidu učestalog kašlja. Dokazano da GERB postoji kod oko 90 % odraslih asmatičara, 70 % promuklih bolesnika, 50 % bolesnika sa hroničnim laringitsom i čak 75 % sa ponovljenim pneumonijama.

Interpretacija nalaza

Patološko izlaganje jednjaka kiselini se definiše kao vrednost veća od 95 % vrednosti zdravih osoba za ukupni, stojeći, ležeći i postprandijalni refluks, kao i ukupan broj refluksnih epizoda, broj epizoda refluksa dužih od 5 minuta i najduže refluksne epizode. Svi pH mikroprocesori imaju softverske programe koji automatski analiziraju dobijene podatke. U multivarijantnoj analizi kompozitni zbir pH vrednosti (DeMeester-ov zbir) svih 6 parametara predstavlja najprecizniji predskazatelj uspeha operativnog lečenja bolesnika sa refluksnim simptomima.

DeMeester-ova analiza refluksnih parametara

S obzirom na ove nalaze detaljna analiza tipa i stepena GER-a je od izrazite važnosti. U odnosu na tip patološkog GER svi bolesnici se nakon načinjene 24 časovne pH metrije mogu podeliti u pet osnovnih grupa: Fiziološki, Postprandijalni (posle jela), Stojeći, Ležeći (noćni) i Bipozicionalni.

Bolesnici sa veoma visokim stepenom patološkog GER-a, naročito oni sa noćnim i bipozicionalnim tipom, predstavljaju grupu koja ima veoma visok rizik ka razvijanju komplikacija GERB-a i pored redovnog uzimanja medikamentozne terapije. Identifikacija bolesnika kod kojih postoji realna mogućnost nastajanja progresivne refluksne bolesti i pored redovne konzervativne terapije omogućava prevenciju nastanka komplikacija sprovođenjem antirefluksne hirurške procede.

Kombinovanom 24 h pH-impedancom proširuje se mogućnost dijagnostikovanja refluksata nezavino od njegovog pH. Korišćenjem ove metode može se sa sigurnošću odrediti da li se radi o čisto kiselinskom refluksu (srednja vrednost pH ≤ 4), ili nekiselinskom (srednja vrednost pH > 4) koji se može podeliti na slabo kiselinski (pH između 4 i 7) i slabo bazni refluks (pH >7).

24 časovna impedanca / pH metrija predstavlja veoma sofisticiranu dijagnostičku proceduru, koja ako se izvede pravilno, praktično omogućava 100% senzitivnost u proceni prisustva refluksa. Pored toga, kompjuterski softver koji analizira rezultate izračuvana i verovatnoću povezanosti simptoma ispitanika sa refluksnim epizodama. Ova dijagnostička procedura je neophodna  za određivanje specifične medikamentozne terapije, ili procene za antirefluksno hirurško lečenje.

Napisao:
Prof. dr Aleksandar Simić
specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema