Tehnika antirefluksne hirurgije

Opšti principi

Osnovni principi antirefluksne hirurgije (ARH) predstavlja obezbeđivanje doživotnog sprečavanja pojave refluksnih simptoma, bez razvoja komplikacija ili pojave drugih simptoma uzrokovanih operacijom. Da bi se ispunili ovi prinipi neophodno je da se antirefluksna procedura u vidu fundoplikacije izvede na tehnički savršen način u visoko specijalizovanim centrima sa velikim iskustvom. Sve antirefluksne hirurške procedure moraju bazirati na sledećim tehničkim faktorima, koji su od presudnog značaja za uspeh same operacije:

• pozicioniranje jednjaka u trbušnu duplju (abdominalni deo jednjaka od 2 cm bez tenzije)
• korekcija hijatus hernije (sužavanje otvora jednjaka na dijafragmi),
• pojačavanje osnovnog pritiska DES-a koriščenjem samo fundusa za plikaciju i
• očuvanje vagusnih nerava i njihovih grana.

Laparoskopska fundoplikacija predstavlja zlatni standard u hirurškom lečenju GERB-a i želudačnih kila.

Nissen-ova i Toupet-ova fundoplikacija

Tehnika laparoskopske fundoplikacije danas je skoro u potpunosti standardizovana uz dva osnovna tipa fundoplikacija koje se mogu načniti u zavisnosti od osnovnog oboljenja: NIssen-ova (Nisenova) i Toupet-ova  (Tupeova) fundoplikacija.

Nissen-ova fundoplikacija

Eponim Nissen-ova fundoplikacija nastao je po jednom od najznačajnijih evropskih hirurga svih vremena nemcu Rudolf Nissen (1896-1981) koji je prvi načinio ovu proceduru 1955. godine. Pacijent se postavlja da leži na ledjima, sa raširenim nogama oslonjenim na držače.

Hirurg zauzima poziciju izmedju pacijentovih nogu, a prvi asistent se nalazi sa bolesnikove leve strane. Prvo se postavlja 10 mm port (stabilizator instrumenta) koji služi za pozicioniranje endoskopske video kamere, na sredini izmedju grudne kosti i pupka, oko 3 cm levo od srednje linije trbuha.

Potom se plasira 12 mm port za hirurgovu desnu ruku u projekciji srednje linije leve klavikule, par cm ispod rebarnog luka. Sledeći port je veličine svega oko 5 mm i on se postavlja za levu ruku hirurga u projekciji prednje klavikularne linije ispod desnog rebarnog luka. Retraktor za jetru se postavlja neposredno ispod grudne kosti, dok se poslednji 5 mm port za plasira u nivou neposredno ispod porta za kameru u prednjoj levoj aksilarnoj liniji.

Disekcija i mobilizacija želuca

Procedura započinje disekcijom uz malu krivinu želuca otvaranjem gastrohepatičnog ligamenta. Potom se presecanjem frenoezofagealnog ligamenta prilazi desnom krusu dijafragme. Disekcija se nastavlja ka levom krusu sve do nivoa dok dalju disekciju ne ograniči fundus želuca. Potom se vrši periezofagealna disekcija u distalnom medijastinumu napred i lateralno u cilju obezbeđivanja adekvatne dužine jednjaka.

Zadnji vagusni nerv se može ostaviti uz jednjak ili ispreparisati u donjem medijastinumu da bi se napravio prostor između jednjaka i vagusnog nerva za kasnije provlačenje fundoplikacije (DeMeester-ova modifikacija).

Disekcija fundusa i velike krivine želuca se vrši presecanjem aa. gastrica breves i zadnjih pripoja želuca. Potpunom mobilizacijom fundusa prilazi se bazi levog krusa i zadnjoj dekusaciji, te se potom može kompletirati zadnja medijastinalna disekcija i pripremiti polje za izvođenje krurorafije.

Sutura kruseva dijafragme

Sužavanje dijafragmalnog otvora izvodi se sa 3 do 5 pojedinačnih šavova koji su plasirani na 10 mm jedan od drugog od nivoa zadnje dekusacije pa naviše. Neophodno je obezbediti adekvatnu širinu hijatusa nakon suture.

Postoje modifikacije kombinovane zadnje, lateralne i prednje krurorafije, koje svoje opravdanje imaju u smanjenoj angulaciji jednjaka i rasterećenju pritiska na dijafragmu.

Formiranje fundoplikacije

U cilju obezbeđivanja pravilne funkcije fundoplikacije, kao i sprečavanja uvrtanja sa posledičnim otežanim gutanjem neophodno je postaviti pravilnu geometriju fundoplikacije. To se postiže provlačenje fundusa želuca na način da zadnji zid fundusa predstavlja unutrašnji zid fundoplikacije, a spoljni deo fundoplikacije čini prednji zid fundusa.

Mora se obezbediti lako provlačenje fundusa iza jednjaka, manipulisanjem prednje i zadnje strane fundusa. Ovaj postupak naziva se efekat „poliranja cipela“ (eng. shoe shine maneuver), koji je indikator labavog dobro oslobodjenog fundusa želuca.

Ivice fundoplikacije se potom priljubljuju jedna drugoj, pri čemu osnovu fiksiranja fundoplikacije čini centralni šav kojim se pored oba kraja fundusa zahvata i mišićni jednjaka na oko 1-2 cm iznad ezofagogastričnog spoja. Dodatni proksimalni i distalni šav plasiraju se na po 1 cm od centralnog i imaju protektivnu ulogu u slučaju prekomerne distenzije želuca. Na ovaj način formirana je fundoplikacija dužine 2-3 cm, koja obezbeđuje adekvatan pritisak na završni deo jednjaka.

U zavisnosti od preoperativnog nalaza nekada je indikovano načiniti kombinaciju Nissen-ove i Toupet-ove fundoplikaciju u vidu antirefluskne procedure po Brandalise-u.

Toupet-ova fundoplikacija

Toupet-ova fundoplikacija ima manji stepen eventualnih postoperativnih komplikacija od Nissen-ove operacije kao što su otežano gutanje, nadutost želuca i nemogućnost podrigivanja.

Za razliku od Nissen-ove fundoplikacije, kod parcijalnih se načini samo delimično (270°) obmotavanje distalnog dela jednjaka i kardije fundusom. Pojedini autori smatraju se da se ovim fundoplikacijama postiže skoro identična kontrola refluksa u poređenju sa totalnim ali bez stvaranja neželjenih posledica. Originalno je ova procedura predložena od strane francuskog hirurga Andre Toupet-a (1915-2004), i predstavlja fundoplikaciju izbora kod bolesnika sa inefektivnim motilitetom jednjaka.

Princip operativne tehnike Toupet-ove fundoplikacije je do geometrije same fundoplikacije identičan Nissen-ovoj operaciji. Topet-ova fundoplikacija podrazumeva provlačenje fundusa iza jednjaka, a potom njegovo fiksiranje pojedinačnim šavovima za desni krus dijafragme i sa dva niza pojedinačnih neresorptivnih šavova za jednjak, pri čemu prednji zid jednjaka ostaje „slobodan“.

Postoperativni oporavak

Izvođenje hirurške intervencije pacijenti obično povezuju sa postojanjem neprijatnog postoperativnog oporavka, praćenog pojavom bola i drugim neželjenim efektima. Minimalno invazivna hirurgija se razvijala sa ciljem da se smanji ostanak u bolnici, minimalizuje postoperativni bol, kao i fenomen velikih ožiljaka i dugotrajan oporavak.

Po buđenju iz anestezije postoji mogućnost pojave lakog bola na mestu hirurških incizija kroz koje se uvode laparoskopski instrumenti. Moguća je pojava mučnine koju izazivaju lekovi koji se koriste u opštoj anesteziji. Imaćete plasiranu nazogastričnu sondu (tanka sonda koja se kroz nos plasira u želudac) u cilju prevencije mučnine i povraćanja do momenta dok želudac potpuno ne povrati svoju funkciju.

Tokom operacije najčešće se plasira tanak dren kroz trbušni zid (moguća je pojava blagih bolova na mestu gde dren izlazi iz trbuha). Nakon rutinskog kontrolnog postoperativnog snimka pluća, bićete prebačni u bolesničku sobu gde ćete ostatak tog dana dobijati infuzine rastvore sa adekvatnom terapijom.

Prvi postoperativni dan

Hirurg će ujutro izvaditi nazogastričnu sondu i dren. Neophodno je da se načini kontrolni rendgenski snimak jednjaka i želuca sa konrastom, da bi se uverili da je prohodnost jednjaka uredna, odnosno da je fundoplikacija pravilno pozicionirana. Potom ćete započeti sa unosom tečnosti na usta (peroralno). Dobićete instrukcije da uzimate vodu, čaj i bistre napitke. Tečnost je potrebno uzimati u pravilnim vremenskim intervalima i sporo. Takođe dobijaćete infuzije, ali u redukovanoj količinu u odnosu na neposredni dan operacije.

Drugi postoperativni dan

Započećete sa unosom kašaste i lagane hrane, koju je neophodno kompletno sažvakati i sporo jesti u pravilnim vremenskim intervalima, po mogućnosti 5 do 6 puta na dan. Posebno je bitno u ovoj fazi, uzdržavati se od unošenja veće količine hrane odjednom, odnosno od brzog jela i gutanja slabo sažvakanih zalogaja. Lekar će pregledati i previti rane od hirurške intervencije na trbuhu. Ukoliko se postoperativni tok odvoja uobičajeno, bolesnik napušta bolnicu drugi dan nakon operacije.

Prvih nedelju dana

Od Vas se zahteva mirovanje u kućnim uslovima, uz lake i kratke šetnje. Poželjno je da se u ovom periodu unosi kašasta hrana, 5-6 puta na dan. Lekar će obično prepisati jedan ili dva leka koja ćete uzimati nakon operacije u cilju minimiziranja eventualnih neželjenih efekata operacije. U ovoj fazi možete osećati povremeno zastajanje čvrste hrane u jednjaku. Ova faza obično brzo prolazi, a karakteristično je da simptom otežanog postoperativnog gutanja iz dana u dan biva sve manji.

Prvih mesec dana

Nakon operacije pacijenti se mogu vratiti svojim normalnim dnevnim i radnim aktivnostima već posle 7 dana. Lekar će Vas posavetovati da izbgavate teži fizički rad, naprezanje i prejedanje u ovom periodu. Konci sa operativnih rana se skidaju obično 8 dana nakon operacije. Medikamentoznu terapiju koja Vam je prepisana na otpustu iz bolnice uzimaćete do mesec dana nakon operacije. Kompletan i normalan unos hrane možete početi okvirno dve nedelje nakon hirurške intervencije, uz savet da se i dalje izbegava hrana koja može dovesti do pojave učestalih gorušica ili nadimanja.

Napisao:
Prof. dr Aleksandar Simić
specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema