Indikacije za antirefluksnu hirurgiju

Za sada ne postoje univerzalno prihvaćene indikacije za antirefluksnu hirurgiju (ARH).

Većina indikacija za ARH je u suštini relativna, tako da svaki pojedinačni slučaj zahteva veoma pažljivu analizu i procenu.

Jedan od osnovnih principa uspeha ARH je dijagnostička potvrda da su simptomi uzrokovani postojanjem gastoezofagealnog refluksa i da pacijenti imaju zadovoljavajući odgovor na terapiju inhibitorima protonske pumpe.

Primarne indikacije za antirefluksnu hirurgiju mogu se svrstati u četiri grupe:

Uopšteno posmatrajući, terapija IPP je često neadekvatna, jer ne rešava osnovni problem nastanka GERB-a, već isključivo njegovu posledicu. Sa druge strane, postoji veliki broj bolesnika koji zahtevaju dugogodišnju medikamentoznu terapiju, tako da se osim svakodnevnog uzimanja lekova postavlja i pitanje kvaliteta života i ukupnih finansijskih troškova. Osnovni problem ipak se nalazi u činjenici da je broj recidiva GERB-a posle prestanka uzimanja medikamentozne terapije izuzetno visok.

Najvažniji aspekt izbora bolesnika za antirefluksnu hiruršku proceduru je potvrda da GER predstavlja osnovni uzrok tegoba bolesnika.

Idealni bolesnici za antirefluksnu hirurgiju su oni sa tipičnim simptomima gorušice i patološkim pH metrijskim nalazima, koji imaju odličan odgovor na terapiju IPP, ali su od njih zavisni.

Dugoročna terapija IPP

Bolesnici koji zahtevaju dugoročnu terapiju IPP, posebno u slučajevima kada je potrebno povećavati doze kako bi se eliminisali simptom, uglavnom mlađi od 50 godina koji su doživotno zavisni od terapije. Osnobvna indikacija za ARH je kada pacijenti imaju odličan odgovor na terapiju IPP ali odmah po prekidu terapije dolazi do recidiva simptoma.

Neadekvatan odgovor na IPP

Bolesnici koji i pored najintenzivnije terapije ne mogu u potpunosti da eliminišu refluksne simptome. Ovakvi bolesnici imaju značajno manje tegoba ali i dalje postoje simptomi koji remete kvaliutet života pre svega u vidu upornog vraćanja hrane.

Lični izbor

Bolesnici koji su motivisani da prekinu hroničnu primenu lekova i pored dobre kontrole simptoma. Posebnu grupu čine i osobe kojima terapija IPP predstavlja finansijsko opterećenje, kao i oni koji preferiraju jednu definitivnu intervenciju u odnosu na dugoročnu medikamentoznu terapiju.

Rizik od komplikacija

Oko 15 % bolesnika sa GERB-om će i pored redovnog uzimanja medikamentozne terapije imati značajno povećan rizik od progresije GERB-a.  Dijagnostika bolesnika sa progresivnim oblikom refluksne bolesti i pored medikamentozne terapije omogućava ranu prevenciju ozbiljnih komplikacija.

Dijagnostička kombinacija 24 časovne pH metrije i manometrije jednjaka, je u stanju da identifikuje ovu grupu bolesnika. Bolesnici sa veoma visokim stepenom izlaganja kiseline na 24 časovnoj pH metriji, posebno tokom noći, imaju značajano povećan rizik od nastanka komplikovanih oblika GERB-a, ukazujući na značaj koji imaju tip i jačina kiselinskog refluksa. Kod bolesnika sa jednim ili više faktora rizika za komplikovane oblike GERB-a, antirefluksna hirurška procedura predstavlja najoptimalniji vid lečenja.

Takodje je dokazano i da antirefluksna hirurška procedura predstavlja najoptimalniji vid lečenja bolesnika sa Barrett-ovim jednjakom koji su mlađi od 50 godina i imaju simptomatski refluks.

Ekstraezofagealni simptomi

ARH je indikovan kod bolesnika sa slabijim refluksnim simptomima, ali izraženim respiratornim tegobama koje su uzrokovane GER-om, a dokazane su dualnom 24 časovnom pH metrijom ždrela i distalnog jednjaka.

U poređenju sa bolesnicima koji imaju tipične simptome refluksa, medikamentozna terapija kod ovih bolesnika je značajno manje upešna.

Kontraindikacije

Predpostavljajući da je bolesnik fiziološki zdrav, kao i da je postojanje refluksa adekvatno dokumentovano, ne postoje specifične kontraindikacije za antirefluksnu hiruršku porceduru. Iskustvo je međutim pokazalo da poteškoće tokom laparoskopske procedure mogu nastupiti kod bolesnika sa izrazito velikim levim lateralnim lobusom jetre, kod morbidno gojaznih osoba i kod onih kod kojih je predhodno načinjena gastrointestinalna hirurška porcedura.

Napisao:
Prof. dr Aleksandar Simić
specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema