Kozervativno lečenje GERB-a i želudačnih kila

Medikamentozna terapija

Poslednjih 40 godina farmakološka terapija u cilju smanjenja produkcije (lučenja) želudačne kiseline (HCl) napredovala je od antacida, preko blokatora histaminskih H2 receptora, do inhibitora (blokatora) protonske pumpe (IPP), koji su uveli revolucionaran zaokret u lečenju bolesnika sa GERB-om. Acidosupresivna terapija, kako se ovaj vid terapije i naziva, danas predstavlja najčešći terapeutski izbor u fazi početnog lečenja, kao i u dugoročnoj terapiji simptoma bolesnika sa GERB-om. Acidosupresivnu terapija danas čine antacidi, blokatori H2 receptora i inhibitori protonske pume.

Antacidi

Antacidi predstavljaju supstance najčešće baznog  hemijskog karaktera, koje neutrališu želudačnu kiselinu i smanjuju aciditet želuca. U svakodnevnom životu se često koriste za kratkotrajno oslobađanje kiselinskog refluksa. Oni brzo ostvaruju željeni efekat, trenutno ublažavaju simptome GERB-a, ali sa kratkim vremenom delovanja, tako da ovi lekovi nisu značajnije efikasni. Najčešće korišćeni antacidi su aluminijum i magnezijum hidroksid, kalcijum karbonat i bizmut subsalicilat.

Blokatori H2 receptora

Blokatori histaminskih H2 ćelija želuca smanjuju produkciju kiseline u želucu. Najpoznatiji H2 blokatori su ranitidin, famotidin, cimetidin i nizatidin. Blokatori H2 receptora deluju sporije od antacida, ali imaju duže delovanje na smanjenje lučenja kiseline. Njihovo dejstvo je bazirano na blokadi histaminskog H2 receptora na ćeliji želuca, čime se eliminiše jedan od stimulusa za lučenje kiseline.

Uzimanje blokatora H2 receptora (ranitidin 150 mg x 2 ili famotidin 20 mg x 2 dnevno) može dovesti do simptomatskog odgovora kod 50 do 70% pacijenata sa nekomplikovanom formom GERB-a. Osnovi nedostatak ove grupe lekova je razvoj tolerancije, pri čemu povećanje doze, ne dovodi do dodatnog poboljšanja simptomatskog odgovora. Sa druge strane oni su značajno manje efikasni od inhibitora protonske pumpe (IPP).

Inhibitori protonske pumpe (IPP)

Pacijenti sa umerenim i jakim simptomima kiselinskog refluksa, komplikacijama gastroezofagealne refluksne bolesti, ali i blagim simptomima kiselinskog refluksa koji ne reaguju na promene životnih navika obično zahtevaju lečenje inhibitorima protonske pumpe (IPP), IPP značajno smanjuju 24 časovno lučenje hlorovodonične kiseline u želucu, blokiranjem kalijum vodonične pumpe (H+ K+ ATP pumpa), mehanizma za stvaranje same kiseline. Najčešći lekovi iz grupe IPP su pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol i dekslansoprazol.

Kada se utvrdi optimalna doza i tip IPP, najadekvatnije je navedenu terapiju uzimati oko 8 nedelja. U zavisnosti od simptoma nakon osam nedelja, doza lekova može biti smanjena ili terapija prekinuta. Ako se simptomi vrate unutar tri meseca, preporučuje se dugoročnija terapija ili se razmišlja o hirurškom lečenju. Cilj lečenja IPP-om je dati najmanju moguću dozu lekova koja će kontrolisati simptome i prvenirati komplikacije GERB-a .

Neodostatci IPP su kratak poluživot u krvi, kao i odložen početak delovanja, pri čemu je prosečno potrebno između 3 i 5 dana da dostignu koncentraciju neophodnu za adekvatno smanjenje lučenja HCl. Iako ovi lekovi eliminišu refluksne simptome, oni ne sprečavaju pojavu refluksnih epizoda. Ovi lekovi značajno smanjuju epizode kiselinskog refluksa, ali ne i ukupni broj refluksnih epizoda, odnosno ne utiču na alkalni refluks. Takođe, 15 % bolesnika sa GERB-om i pored uzimanja IPP imaju progresiju osnovne bolesti. Svaki peti bolesnik sa GERB-om neće imati koristi od medikamentozne terapije.

IPP su bezbedni, ali ako se uzimaju u dužem vremenskom periodu mogu biti povezani sa odredjenim komplikacjama. Dugoročna primena IPP može uključivati povećan rizik od infekcije creva, ili smanjenje resorpcije minerala i pojedinih hranjljivih sastojaka. Najznačajnija komplikacija dugotrajnog uzimanja IPP je osteoporoza kod žena u postmenopauzalno periodu.

Ako se simptomi GERB-a ne povlače primenom jednog IPP, preporučuje se alternativan IPP ili se povećava doza, ali je takodje neophodno i dopunsko ispitivanje da se potvrdi dijagnoza i/ili odredi da li drugi problem prouzrokuje simptome i na kraju razmatranje hirurškog lečenja.

Prokinetici

S obzirom da se u osnovi patofizilogije GERB-a nalazi ne samo lučenje hlorovodonične kiseline već i usporeno pražnjenje gornjeg digestivnog sistema indikovano je kod ovih bolesnika uvesti i prokinetike, lekove koji ubrzavaju pražnjenje .

Danas se u slobodnoj prodaji iz ove grupe lekova nalazi samo Domperidon koji u kombinaciji sa IPP poboljšava simptomatologiju bolesnika sa GERB-om i u značajnom procentu utiče na pospešivanje peristaltike celog digestivnog trakta. Takodje se može koristiti i Metoklopramid u cilju poboljšanja pražnjenja želuca. S obzirom da Metoklopramid može ući u mozak on deluje na CNS i povezan je sa odredjenim stepenom neželjenih efekata  (nemir, pospanost, umor i klonulost), tako da se mora veoma pažljivo dozirati.

Endoskopska dilatacija

U slučajevima kada postoji izraženo otežano gutanje (disfagija) usled suženja završnog dela jednjaka uzrokovanog izrazitim GERB-om (peptična stenoza) neophodno je pored uzimanja visokih doza IPP pristupiti i endoskopskom proširenju (dilataciji) jednjaka.

Značajno poboljšanje gutanja postiže se mehaničkom dilatacijom korišćenjem specifičnih čvrstih ili balon dilatatora. Da bi se obezbedio normalan unos hrane neophodno je načiniti proširenje lumena jednjaka većim od 14 mm (42 Fr), tako da je u većini slučajeva potrebno načiniti više endoskopskih dilatacija u odredjenim vremenskim razmacima.

Da ne bi došlo do ponovne pojave suženja jednjaka ovakvi bolesnici nastavljaju sa dugotrajnim uzimanjem IPP ili bivaju podvrgnuti hirurškom lečenju.

Ova vrsta lečenja nosi sa sobom i komplikacije koje mogu biti po život ugrožavajuće (perforacije jednjaka), tako da je neophodno ove procedure sprovoditi isključivo u visokospecijalizovanim centrima.

Napisao:
Prof. dr Aleksandar Simić
specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema