Velike hernije hijatusa jednjaka

Sve velike hernije hijatusa jednjaka se dele na tri velike grupe: paraezofagealne, mešovite i kombinovane. Zajedničko za ovaj tip hernija hijatusa jednjaka je što ako je to moguće hirurško lečenje predstavlja prvi terapijski izbor.

Klinička slika

Simptomatologija bolesnika sa velikim hernijama hijatusa je često veoma nespecifična i može ukazati na oboljenja nekih sasvim drugih organa. Kao primarni simptom ovi bolesnici mogu imati tup bol u predelu iza grudne kosti ili u samim gudima, kratak dah (uzrokovan pritiskom same žludačne kile na dijafragmu) kao i osećaj lupanja srca (najčešće usled nadržaja na nervus vagus, kao i direktno na srčani mišić i velike krvne sudove).Veoma česti simptomi takodje su i rana sitost, bol u grudima nakon jela kao i regurgitacija uglavnom slabo svarene hrane. Simptomi gorušice su kod ovih bolesnika redji, jer velika želudačna kila pritiska završni deo jednjaka i tako delimično sprečava vraćanje želudačne kiseline.

Paraezofagealne hijatus hernije

Kod paraezofaegalnih hernija kardija želuca odnosno ezofagogastrčni prelaz ostaju pozicionirani u trbuhu, dok samo fundus želuca prolabira kroz otvor na dijafragamalni pored jednjaka. Kod ovih bolesnika postoji defekt u dijafragmi sa leve strane jednjaka, odnosno izrazita oslabljenost levog krusa hijatalnog otvora. Prirodni tok je progresivno povećanje što dovodi do pojave prvo mešovitog tipa hernije, a u svojoj završnoj fazi i uvrtanja želuca (volvulusa) pri čemu dolazi do približavanja pilorusa i kardije želuca, i do nastanka kompletnog pozicioniranja želuca u grudnom košu.

Najčešći simptom predstavlja disfagija a ne gorušica zbog pritiska gornjeg dela želuca na završni deo jednjaka. Ove vrste hernije se izuzetno retko sreću u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Retku podgrupu paraezofagealnih hernija predstavljaju bolesnici sa „parahijatalnim hernijama“ kod kojih dolazi do očuvanja pojedinih mišićnih vlakana dijafragme između samog jednjaka i fundusa želuca.

Mešovite hijatus hernije

Mešovita hernija hijatusa jednjaka tipa III se karakteriše kombinovanim proksimalnim pomeranjem ezofagogastričnog prelaza (EGP) i fundusa želuca kroz široko otvoren hijatus jednjaka na dijafragmi u grudni koš. Kod ovih bolesnika dolazi do značajnog slabljenja i rastezanja otvora jednjaka na dijafragmi. Najverovatnije je ovaj tip hernije primarno započet kao tip II, ali je usled razvlačenja i progresivnog uvećanja otvora jednjaka, pre svega njegove leve strane, došlo do pomeranja EGP-a iznad nivoa dijafragme. Dok se pravi tip II paraezofagealne hernije hijatusa u kliničkoj praksi izuzetno retko sreće, tip III je neuporedivo češći.

Bolesnici sa ovim tipom hernije imaju pored osećaja gorušice i veoma česte regurgitacije, vraćanje hrane praćene učestalim kašljem usled postojanja refluksa želudačnog sadržaja u traheobronhijalno stablo.

Kombinovane hijatus hernije

Kombinovane, tip IV hijatus hernije su povezane sa najvećim defektom u otvoru dijafragme, pri čemu pored želuca dolazi i do hernijacije drugih intraabdominalnih organa: velikog omentuma, slezine, tankog i debelog creva, levog lobusa jetre a ponekad i pankreasa. Ovakvi tipovi hernija se nazivaju i „upside down stomach“ ili venter reversus, jer su najčešće praćene potpunim pozicioniranjem želuca u grudnom košu, sa sledstveni uvrtanjem samog želuca (volvulus) oko svoje vertikalne ili horizontalne ose.

U odredjenom broju slučajeva bolesnici sa ovim tipom hernija i volvulusom želuca mogu imati trijadu simptoma koje je prvi opisao nemački hirurg Moritz Borchardt (1868 – 1948):

• jak bol u epigastrijumu ili iza grudne kosti
• izrazito podrigivanje ali bez povraćanja
• nemogućnost da se plasira nazogastrična sonda

Komplikacije

Komplikacije postojanja tipa II, III i IV hernije hijatusa jednjaka, su uglavnom mehaničke prirode. Najčešće komplikacije su ulceracije sluznice želuca, u nivou gde dijafragma vrši pritisak na njega. Kako posledica takvog pritiska nastaje i sledstveno sprečavnje adekvatne cirkulacije, sa posledičnim krvarenjem i anemijom, nekrozom i eventualnom perforacijom (Cameron-ovi ulkusi). Drugi najučestaliji simptomi su disfagija ili afagija. Ove komplikacije nastaju usled pritiska fundusa želuca na završni deo jednjaka ili usled kompletnog uvrtanja želuca u grudnom košu. Kod pacijenata se mogu javiti i simptomi koji ukazuju na postojanje ekstraezofagealnih masnifestacija, poput onih na  disajnim putevima, odnosno na larinksu, traheji ili plućima, koje u najvećem broju slučajeva nastaju zbog aspiracije, odnosno prelaska želudačnog sadržaja u disajno stablo i pluća.

Napisao:
Prof. dr Aleksandar Simić
specijalista opšte hirugije

Objavio:
Reflux Centar
Centar za oboljenja gornjeg digestivnog sistema